Joukkotiedotuksen seuraaminen on ollut tärkeä osa arkeani siitä alkaen. kun 1940-1950 -lukujen vaihteessa opin seuraamaan Fantom-sarjakuvaa Satakunnan Kansasta ja kuuntelemaan Markus-sedän satutuntia torstai-iltapäivisin radiosta. Silloin tällöin kuluneiden vuosikymmenien aikana on joukkoviestinten kirjosta jotain pudonnut pois ja uusia tullut mukaan. Viimeisin uutuus on Uusi juttu, jonka tyytyväinen tilaaja olen alusta alkaen ollut. (https://fi.wikipedia.org/wiki/Uusi_Juttu) Eläkeläisen arkeen sopii hyvin laajempien taustoittavien uutisjuttujen lukeminen täydentämään klikkiotsikkojen selaamista.
Olen myös oppinut, että mikään ei ole täydellistä. Ei myöskään Uusi Juttu. Tämän blogin otsikkoon antoi aiheen Uuden Jutun pihvi 3.4.2025 ”Kukaan ei haluaisi päättää terveydenhoidon priorisoinnista. Pian poliitikkojen kuitenkin täytyy.” Se johti kysymään kestääkö priorisointikeskustelun perusolettamus kriittisen arvioinnin. Mitä tarkoittaa käytännössä julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen rajaaminen yksittäisiin hoitoihin kohdistuvilla hallintopäätöksillä? Tämän kysymyksen ajankohtaisuutta korostaa viime päivien julkinen keskustelu, josta yhtenä esimerkkinä on
”Yle sai käsiinsä ministeri Juuson sotesäästöpaperin – asiantuntijoilta murskaava palaute. Säästöpaperi lisäisi kansalaisten eriarvoisuutta sen mukaan, missä he sattuvat asumaan.” Yle 3.4.2025 https://yle.fi/a/74-20153767
Kolme vuosikymmentä priorisointikeskustelua
Olen seurannut keskustelua priorisoinnista 1980-luvulta alkaen. Se oi Suomessa keskeisenä teemana 1990-luvulla. Google Scholar haku priorisointi + terveydenhuolto tuotti yli sata osumaa 1990-2004. Muutama esimerkki
Niiniluoto, I. ”Terveydenhuollon priorisointi: onko valinnassa varaa vai vaaraa?.” DUODECIM 111 (1995): 45-45.Niemelä, P., Knuutinen, M., Hyvärinen, S., Kainulainen, S., Myllykangas, M., & Ryynänen, O. P. (1995). Sosiaali ja terveydenhuollon priorisointi. Tutkimus priorisointiprosesseista ja näkemyksistä kunnissa. Stakes, Raportteja, 174.
Möttönen, Sakari. ”Kunnan palvelujen priorisoinnin ongelmallisuudesta.” Hallinnon tutkimus 18.1 (1999).Lammintakanen, Johanna, Lauri Vuorenkoski, and Janne Nikkinen. ”Oslosta Wellingtoniin-mitä terveydenhuollon priorisoinnissa on tapahtunut kahden vuoden aikana?.” Hallinnon Tutkimus 23.4 (2004).
Julkinen keskustelu terveydenhuollon priorisoinnista hiipui 2000-luvun edetessä, mutta jatkui asiantuntijoiden keskuudessa. Uusi vaihe alkoi 2010-luvun puolivälin jälkeen:
Lammintakanen, Johanna. ”Lectio praecursoria: Terveydenhuollon priorisointi käsitteenä, tutkimuskohteena ja politiikkaprosessina.” Hallinnon Tutkimus 24.2 (2005).
Lammintakanen, Johanna, Juha Kinnunen, and Jari Kylmä. ”Terveydenhuollon priorisointi politiikkaprosessina ja käsitteenä.” Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 43.2 (2006).
Saijonkari, M., Mäkelä, M., & Booth, N. (2017). Katsaus terveydenhuollon priorisointiin eri maissa-korjattu laitos. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:18.
Kimmel, Kaisa-Maria. ”Challenges in regulating priority setting in healthcare: A Finnish perspective on the lawmaker’s dilemma.” Medical Law International 19.2-3 (2019): 136-158.
Uutena ulottuvuutena keskusteluun priorisoinnista on 2010-luvulla tullut ”palveluvalikoima”:
Voipio-Pulkki, Liisa-Maria. ”Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima. Rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmän palvelukori-alatyöryhmän ehdotuksia.” Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:5
Kaila, Minna, and Mirva Lohiniva-Kerkelä. ”Kansallinen terveydenhuollon palveluvalikoima: määrittämisen periaatteet, rakenne ja kehittämismahdollisuudet.” (2020).
2020-luvun edetessä vaatimus ”Nykyisestä piilopriorisoinnista tulisi päästä lainsäädännöllä ohjattavaan avoimeen priorisointiin.” on toistunut asiantuntijakirjallisuudessa, esimerkiksi Saarni, Samuli, and Klaus Nyblin. ”Terveydenhuollon priorisointi on lainsäädännöllisessä umpikujassa.” YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 87 (2022):4
”Artikkelissa osoitetaan, että potilaiden oikeuksista on säädetty tavalla, jota on mahdotonta toteuttaa reaalimaailmassa. Vain lääkekorvausjärjestelmän suhteen julkisella vallalla on oikeus eri hoitojen kustannusvaikuttavuuteen perustuvaan todelliseen priorisointiin. Muuten julkisessa terveydenhuollossa palvelujen taloudellisesti merkityksellinen priorisointi vaikuttaa olevan laitonta. Nykytilanteen mahdottomuutta on pyritty hallitsemaan julkisen terveydenhuollon sisäisellä piilopriorisoinnilla. Toisaalta palvelujärjestelmän yleisen legitimiteetin heikentymiskehitys erityisesti perusterveydenhuollon palveluissa on ohjannut maksukykyisiä potilaita yksityisen terveydenhuollon piiriin, ja suuresta osasta palvelutuotantoa vastaa käytännössä työterveyshuolto.
Vuoden 2023 alusta toteutuva sote-uudistus tuo lainsäädännön umpikujan päätöksenteon keskiöön. Se myös poistaa järjestelmän keskeisen varoventtiilin: ilman verotusoikeutta hyvinvointialueet eivät voi lisätä rahoitusta. Johtopäätöksenä todetaan, että vaihtoehdoiksi jäävät palvelujen saatavuuden tai laadun heikentäminen (maksukykyisten potilaiden ohjaaminen yksityiseen terveydenhuoltoon), piilopriorisointi (vähennetään sellaisten ryhmien tai yksilöiden hoitoja, jotka eivät sitä huomaa), epätarkoituksenmukainen priorisoituminen (kustannusvaikuttavuudesta välittämättä säästetään sieltä, mistä se on mahdollista) tai järjestelmän rahoituslogiikan murtuminen (lisärahoitus valtiolta tai verotusoikeus hyvinvointialueille). Koska juuri mikään näistä vaihtoehdoista ei ole tarkoituksenmukainen ja osa niistä on myös laittomia, terveydenhuollon palveluihin vaikuttavaa lainsäädäntöä olisi muutettava niin, että palveluja saa priorisoida hallitusti.”
Kestääkö priorisoinnin perusolettamus kritiikin?
Vaatimus sosiaali- ja terveyspalvelujen ’avoimesta’ ja ’virallisesta’ priorisoinnista ei ole uusi. Kolmen vuosikymmenen keskustelusta huolimatta olemme paljolti samassa vaiheessa, jossa oltiin jo 1990-luvulla. Lakisääteistä priorisointia vaaditaan, mutta jatkuvasti avoimena on, miten se käytännössä toteutettaisiin ja mitä mahdollinen laki sotepalvelujen priorisoinnista käytännössä merkitsisi: Miten se muuttaisi sosiaali- ja terveyenhuollon palveluja?
Miksi siirtyminen vaatimuksesta tekoihin on ollut vaikeaa. Edellä esitetyssä lainauksessa puhuttiin ’lainsäädännöllisestä umpikujasta”, jota kuvattiin näin: ”Terveydenhuollon kustannukset kasvavat bruttokansantuotetta nopeammin. Kustannusten nousu jatkuu ikääntymisen, vaatimustason kasvun ja yksilöllisen lääketieteen teknologioiden vuoksi. Lisääntyvien terveydenhuollon panostusten marginaalihyöty myös laskee, joten lisäkustannukset tuottavat suhteellisesti vähemmän terveyshyötyä. Yhteiskunnan olisi tärkeää priorisoida eli päättää, mitä hoitoja julkisin varoin kustannetaan. Priorisoinnin liikkumavara on yhteydessä lainsäädäntöön.”
Priorisointikeskustelun ydin ja myös keskeinen ongelma – mielestäni – sisältyy lauseeseen: ”Yhteiskunnan olisi tärkeää priorisoida eli päättää, mitä hoitoja julkisin varoin kustannetaan.” Se perustuu olettamukseen, että sotepalvelut voidaan jakaa hoidoiksi, joiden kuulumisesta julkisin varoin kustannettaviin voidaan yksi kerrallaan tehdä hallintopäätös. Kysyn kestääkö tämä olettamus kriittisen analyysin.
Paluu Päivän Pihviin
Rohkenen harrastelijana avata kriittistä analyysiä edellä esitetystä priorisointikeskustelun perusolettamuksesta. Lähden liikkeelle laineuksesta Päivän Pihvistä : ”Helsingin yliopiston apulaisprofessori Paulus Torkki sanoo Pihvin haastattelussa, että piilopriorisointi rapauttaa ihmisten luottamusta julkiseen terveydenhuoltoon. Jos virallisia periaatteita ei luoda, on riskinä koko julkisen sosiaali- ja terveysjärjestelmän uskottavuuden menetys ja hallitsematon siirtyminen yksityisiin palveluihin.”
Mitä tarkoittaa ’virallisten periaatteiden luominen’ käytännössä. Pelkistetysti se tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon jokapäiväisen toiminnan ohjaamista hallintopäätöksillä ylhäältä alas. Mitä kokemuksia meillä on palvelujen arjen ohjaamisesta hallintopäätöksillä, missä määrin se yleensä on mahdollista?
Onko mahdollista, että priorisointikeskustelu perustuukin paljolti harhaiseen tilannetietoisuuteen sosiaali- ja terveyspalvelujen todellisesta olemuksesta, sen laajasta kirjosta ja ohjautumisesta. Esitän kaksi kriittistä näkökulmaa.
Ensinnäkin. Torkki viittasi priorisoinnissa palvelujen alueellisiin eroihin ja antoi ymmärtää, että hallintopäätöksiin perustuva priorisointi edistäisi niiden poistamista. Alla olevassa kuvassa yksi esimerkki alueellisista eroista.
Toinen esimerkki on ADHD-lääkkeiden määrääminen lasille. https://www.verkkouutiset.fi/a/lasten-ja-nuorten-adhd-diagnoosien-suuret-alue-erot-herattavat-kysymyksia/#af4a141c
Kysyn, yksittäisiin hoitoihin kohdistuvilla hallintopäätöksillä voitaisiin poistaa edellä mainittuja alue-eroja? Minusta Torkki tekee Uuden Jutun Pihvissä vakavan virheen siinä, että hän kyllä kuvaa osuvasti sotepalvelujen – erityisesti terveydenhuollon – ajankohtaisia ongelmia ja esittää ratkaisuksi lainsäädäntöä priorisoinnista, mutta ei tee näkyväksi sitä vaikutusmekanismia, jolla julkinen keskustelu ja sen tuloksena muodostuvaan perustuvat hallintopäätökset yksittäisistä hoidoista voisivat vaikuttaa niihin ongelmiin, joita hän kuvaa.
Toiseksi, Torkin tulkinta palveluista perustuu ”ennakkolaadun olettamukseen”, jonka mukaan palvelut voidaan melko yksiselitteisesti kuvata irrallaan toimintaympäristöstä. Niitä voidaan ja pitää toteuttaa kohtuullisen tasalaatuisesti. Palveluilla on vakiolaatuisia ominaisuuksia, ja niiden sumana vaikuttavuus, joka kontrolloiduissa tutkimuksissa ennalta voidaan tunnistaa ja tehdä näkyväksi. Jää huomaamatta, että tämä tulkintaa pätee vain osaan sotepalveluista. Välttämättömänä edellytyksenä on mahdollisuus määrittää rajattu ongelma, johon palvelulla pyritään vaikuttamaan.
Kauppatieteiden palvelututkimuksessa on jo 1980-luvulta alkaen kehittynyt kaksi logiikkaa, tavaralogiikka ja palvelulogiikka. Suomalaiset tutkijat -Christian Grönroosin/Hanken/Nordic School -tutkijayhteisö olleet mukana palelulogiikan tutkimuksessa ja uudistuvissa tulkinnoissa https://fi.wikipedia.org/wiki/Christian_Gr%C3%B6nrooshttps://www.hanken.fi/en/departments-centres/department-marketing/research-center-cers/what-cers/nordic-school
Suosittelen lämpimästi Grönroosin klassikko-oppikirjan Palvelujen johtamine ja markkinointi uusinta painosta: ”Grönroosin kirja auttaa ymmärtämään palvelu- ja suhdenäkökulman ominaispiirteitä ja olemusta. Se kertoo, miten yritys muutetaan palveluyritykseksi, kuinka yritys on palveluyritys ja miten palveluyritystä johdetaan. Kirjan ensimmäinen painos voitti Pro Oeconomia -palkinnon vuonna 2002.”
”Perinteistä tuottavuuskäsitettä noudattavat yritykset ovat tottuneet pitämään tuottavuuden hallintaa sisäisenä asiana, jolloin tuottovaikutuksia ei tarvitse ottaa laskelmiin mukaan. Ne mittaavat tuottavuutta sisäisen tehokkuuden näkökulmasta. Koska laadun oletetaan pysyvän vakiona, yritykset pitävät itsestään selvänä, että tuottavuuden parantamisen ulkoiset, laatuun ja asiakkaan saamaan arvoon kohdistuvat vaikutukset ovat hallinnassa. Vakiolaadun oletuksen mukaan tuotantopanoksia voi muuttaa ilman, että niillä olisi kielteistä vaikutusta tuotettuun laatuun. Palveluissa totuus on kuitenkin päinvastainen. Tuottavuutta ei arvioida yrityksen sisällä, vaan sen ulkopuolella. Tuottavuutta eivät arvioi yrityksen johtajat, vaan asiakkaat, jotka tekevät itsenäisiä päätelmiä palvelutoiminnon tuottavuudesta. Tämä ei tietenkään sulje pois palvelun tuottavuuden sisäiseen tehokkuuteen liittyvien asioiden merkitystä, mutta koska vakiolaadun oletus ei päde palveluissa, viimeinen sana on asiakkaalla. (348)
Tuottavuutta voi mitata perinteisillä menetelmillä vain, jos tuotoksen laatu pysyy vakiona eikä käytetyn panoksen ja saadun tuotoksen välisessä suhteessa tapahdu merkittävää vaihtelua. Tätä vakiolaadun oletusta pidetään yleensä selviönä eikä sitä edes lausuta julki. Tästä syystä oletuksen ratkaiseva merkitys on helppo unohtaa. Perinteiset tuottavuusmittaukset ovat palvelutoiminnassa järkeviä vain silloin, kun vakiolaadun oletus pätee. Useimmiten näin ei ole. Palvelun tuottavuutta ja laatua ei voi erottaa toisistaan. Myös asiakkaan vaikutus tuottavuuteen on palvelujen alalla erilainen kuin teollisuudessa (ks. taulukko 9.2). Tämä johtuu siitä, että asiakkaat osallistuvat palveluprosessiin ja vaikuttavat prosessin etenemiseen ja sen lopputulokseen. He saattavat vaikuttaa myös siihen, miten muut asiakkaat osallistuvat prosessiin ja kokevat prosessissa tuotetun laadun. (351-352)”
Minulle varsinkin 2010-luvulta alkaen kehittynyt tulkinta ”customer-dominant service logic” on erityisen ajankohtainen sotepalveluissa.
Heinonen, Kristina, and Tore Strandvik. ”Customer-dominant service logic.” The Routledge handbook of service research insights and ideas. Routledge, 2020. 69-89. https://helda.helsinki.fi/server/api/core/bitstreams/629de0f4-3c1b-4267-89a4-d0ee4d148269/content
Lakisäteinen tai muu ylhäältä alas -suuntautuva priorisointi on mahdollista silloin, kun palvelut toimivat tavaralogiikan mukaisesti. Usein ne toimivat Grönroosin oppikirjassaan kuvaaman ’customer-dominant service logic’ tulkinnan mukaan: Palvelu luodaan tilannejohtoisesti yhdessä asiakkaan kannassa. Tilannetietoisuus on ollut keskeinen käsite esimerkiksi ensihoidon tutkimuksessa: https://erepo.uef.fi/items/367d09af-2b3b-43ea-bc84-9d456294f4f4
Minusta harhaiset tulkinnat sotepalvelujen olemuksesta virittävät katteettomia odotuksia ylhäältä alas tulevan priorisoinnin mahdollisuuksista olennaisesti parantaa sotepalvelujen kustannusvaikuttavuutta. Vähintäänkin pitäisi huolellisesti analysoida, miksi 1990-luvun aktiivinen keskustelu sammui.
Tarkoitukseni ei ole sammuttaa keskustelua ylhäältä alas suuntautuvasta priorisoinnista. Sillä on oma rajattu roolinsa, jota jo nyt esimerkiksi Käypä hoito -järjestelmä osaltaan toteuttaa. Suhtaudun kuitenkin varsin kriittisesti ylhäältä alas hallintopäätöksillä säädeltyyn ’palveluvalikoimaan’. Siihen uskovien kannattaa tutustua Cynefin-tulkintaan. Se mikä on perusteltua yksinkertaisissa tilanteissa, saattaa olla vakava virhe kompleksissa ja kaoottisissa tilanteissa, joissa edellytetään luovuutta. https://en.wikipedia.org/wiki/Cynefin_framework