Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen II IDEAPAJA ”MITÄ UUTTA SUOMESTA” Valtioneuvoston kanslia14.6.2013. Perustuu LANUPOL –kuntien (Hämeenlinna, Oulu, Pieksämäki, Sastamala ja Tampere), Tampereen yliopiston tutkijoiden ja SAS Instituten asiantuntijoiden yhteistyöhön 2012-2013 (ks. Säästöjä lapsiperheiden palveluremontilla. KAKS tutkimuksia 93/2015). Laatijat: Matti Rimpelä (Tampereen yliopisto), Markku Rimpelä (Hämeenlinna) ja Leena Kostiainen (Tampere). Ehdotus on toimitettu touko-kesäkuussa 2013 valtiosihteereille Olli-Pekka Heinonen, Torsti Pilvi, Sari Raassina, Ulla-Maija Rajakangas ja Tuire Santamäki-Vuori.
Ehdotus:
Kuntakokeiluihin perustuvassa valtakunnallisessa tutkimus- ja kehittämishankkeessa 2014–2017 kehitetään uusi toimintamalli ja palvelurakenne, joilla vastataan kustannusvaikuttavasti lapsiperheiden, lasten ja nuorten 2020–2030 –lukujen hyvinvointi- ja koulutushaasteisiin
”Lasten ympärille rakennettu palvelujärjestelmä on puutteellinen. Valtakunnallisen tason selkeä toimintaohjeistus puuttuu, eri tahojen välinen kommunikaatio on riittämätöntä ja toimivuus riippuvainen yksittäisten työntekijöiden epävirallisista sosiaalisista verkostoista. Nykyjärjestelmä pakottaa ylivarovaisuuteen ja oman aseman turvaamiseen, ei lapsen edun kannalta elintärkeään herkkyyteen. Kellään ei ole selvää kokonaiskuvaa yksittäisen lapsen tilanteesta ja eri tahoilla tehdyistä havainnoista. Palvelujärjestelmä on hajanainen ja koordinoimaton eikä toimi lapsen edun toteutumiseksi.” (Oikeusministeriö: 8-vuotiaan lapsen kuolemaan johtaneet tapahtumat. 2013. Sivu 63.)
Tiivistelmä: Suomi on tunnettu lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämisen esimerkkimaana. Lapsiperheiden, lasten ja nuorten kuntapalveluja (=LN -palvelut) ei ole kuitenkaan uudistettu vastaamaan yhteiskunnan muutokseen. Aikanaan menestyksellinen, mutta hajanainen palvelujärjestelmä on muuttunut tehottomaksi, kun haasteet ovat yhä enemmän psykososiaalisia. Yhteistyö, verkostoituminen ja hallintorajojen ylittäminen ovat välttämättömiä, mutta eivät riitä, vaan tarvitaan kuntien LN -palvelujen toimintamallien ja rakenteen kokonaisuudistusta.
LN -palvelurakenne on toisenlainen kuin työikäisten ja ikääntyvien palvelurakenne. Alle 18-vuotiaiden yhteisten (”universaalien”) palvelujen (neuvolat, varhaiskasvatus, koulutus yms.) osuus kokonaiskustannuksista (2013 noin 10 miljardia €) on 70 – 75 % ja sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus vajaa viidennes. Palvelurakenneuudistus on toistaiseksi keskittynyt sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja käytännössä sivuuttanut lapsiperheet, lapset ja nuoret. Ehdotamme:
- Kuntien LN –palveluiden rakenteen, sisällön, budjetoinnin ja rahoituksen uudistamiseksi käynnistetään valtakunnallinen tutkimus- ja kehittämishanke kokeilukunnissa.
- LN –palveluja koskevia säännöksiätarkistetaan niin, että ne mahdollistavat
- kunnan LN -palvelujen järjestämisen ja johtamisen kokonaisuutena,
- yhteisen asiakasrekisterin universaalipalveluille, ja
- tiedolla johtamisen kehittämisen tukemaan joustavaa asiointia ja LN -palvelujen kustannusvaikuttavuuden arviointia kokonaisuutena myös monituottajuudessa.
- Varmistetaan kokonaisrahoitus vuosille 2014 – 2017 LN -palvelujen T&K -kuntakokeilulle ja arviointitutkimukselle.
Uuden toimintamallin ja palvelurakenteen keskiössä olisivat
- lapsiperheet, lapset ja nuoret (raskauden alusta 29. ikävuoteen);
- heidän ennakoidut hyvinvointi- ja koulutushaasteensa 2020 – 30 –luvuilla, sekä
- niihin vastaaminen kustannusvaikuttavasti käytettävissä olevilla voimavaroilla
Kuntien LN -palvelujen uudistaminen voisi toimi esimerkkinä kansallisesti merkittävästä systeemisestä muutoksesta, joka toteutetaan valtion, kuntien, yritysten, kansalaistoiminnan sekä lapsiperheiden, lasten ja nuorten yhteistyönä ja akateemisen arviointitutkimuksen tukemana.
Ehdotuksen taustaa
Kuntien palvelurakenneuudistuksessa on keskitytty työikäisiin ja ikääntyviin. Lapsiperheiden, lasten ja nuorten palvelu (= LN -palvelut) on sivuutettu. LN -palvelut ovat olennaisesti erilaisia kuin ikääntyvien palvelut. Kaikille yhteiset eli universaalipalvelut kattavat kaikki lapsiperheet ja lapset 16. ikävuoteen saakka ja lähes kaikki nuoret ovat mukana koulutuksessa 20. ikävuoteen saakka. LN -palvelujen kustannuksista 70 – 75 % kertyy varhaiskasvatuksesta ja koulutuksesta. Alle 18-vuotiailla sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus on vain noin viidennes kokonaiskustannuksista.
LN -palvelujen kustannuksia ei seurata kokonaisuutena kunnissa eikä valtakunnallisesti. Alle 18-vuotiaiden kuntapalveluihin käytetään karkean arvion mukaan noin 10 miljardia euroa. Kun otetaan mukaan kaikki lasten ja nuorten palvelut ja tulonsiirrot 29. ikävuoteen saakka sekä lapsiperheiden vanhempien palvelut ja tulonsiirrot, Suomessa investoidaan julkisen vallan toimesta jopa 20 miljardia euroa uusien sukupolvien hyvinvointiin ja koulutukseen.
Nämä arviot hahmottavat vain suuruusluokkaa, koska tarkempaa tietoa ei ole. Parin viime vuosikymmenen aikana on kasautunut huolestuttavia tietoja edellä kuvattujen investointien kustannusvaikuttavuudesta. Lastensuojelun, erityisopetuksen ja mielenterveyspalvelujen kuormitus on jatkuvasti lisääntynyt, vaikka niiden voimavarat ovat kasvaneet yli kaksinkertaisiksi. Yhä useampia nuoria menetetään työkyvyttömyyseläkeläisiksi ennen 30. ikävuotta. Lukuisat ohjelmat, työryhmämuistiot ja hankkeet eivät ole onnistuneet katkaisemaan tätä kehitystä.
On huomattava, että LN –palvelujen järjestäminen erikseen useissa hallintokunnissa oli tehokasta 1900-luvulla, kun palvelujärjestelmää rakennettiin askel askeleelta ja uusiin haasteisiin vastattiin lisäämällä palvelurakenteeseen uusia osioita. Toimintaympäristö on kuitenkin muuttunut olennaisesti 1980-luvulta alkaen. Kuntien vastuulla olevat palvelut alkoivat kattaa yhä laajemman tehtäväkentän ja samalla niiden yksikkökoko kasvoi. Psykososiaaliset haasteet nousivat hallitseviksi. Toimintaympäristön muutoksiin ei enää ole voitu vastata uusilla palveluilla, vaan vakiintuneen toiminnan muuttaminen nousi johtamisen ja kehittämisen ydinhaasteeksi.
Uudessa tilanteessa säännösten, hallintorakenteiden ja lukuisten tietojärjestelmien jakamat LN –palvelut alkoivat osoittautua tehottomiksi. Kehysbudjetoinnissa voimavarat on jaettu hallintokunnille ja yksiköille ilman LN-palveluiden kokonaisuuden kustannusvaikuttavuuden hallintaa. Tämä on lisännyt osaoptimointia ja johtanut jatkuvaan kunnan sisäiseen kamppailuun voimavaroista. Uudet voimavarat suuntautuivat yhä enemmän ongelmien toteamisen ja hoitoon (lastensuojelu, mielenterveystyö, erityisopetus, yms.). Lapsiperheitä, lapsia ja nuoria lähellä olevien palvelujen (kotikasvatuksen tuki, perhekasvatus, perhetyö, kodinhoitoapu, nuorisotyö, yms.) uudistuminen pysähtyi.
Kuntien vastuulla olevia palveluja ei ole tuettu eikä johdettu kokonaisuutena eikä niiden vaikuttavuudesta ole ollut tietoja. Lapsiperheitä, lapsia ja nuoria ja heidän palvelukäyttöään koskevat tiedot hajoavat useisiin hallintokuntiin ja tietojärjestelmiin. Kun innovatiivisissa kunnissa on pyritty kehittämään palvelujen kokonaisuutta ja joustavaa asiointia, ovat esteiksi nousseet hallinnonala- ja ammattiryhmäkohtaiset säännökset ja käytännöt.
Viime vuosikymmeninä on kertynyt runsaasti kansainvälistä ja kotimaista tietoa lasten kehityksestä aikuiseksi sekä perheiden tukemisesta, kasvatuksesta ja koulutuksesta. Tulevaisuuden haasteisiin vastaamisessa olisi tehokkaasti hyödynnettävä tätä tutkimustietoa. Kansainvälisessä tutkimus- ja kehittämisessä ja kotimaisissa hankkeissa on tuotettu lukuisia hyviä käytäntöjä, mutta niiden soveltaminen etenee hitaasti. Kehittäminen keskittyy enemmän yksittäisiin toimintoihin kuin lapsiperheitä, lapsia tehokkaasti tukevan palvelukokonaisuuteen.
Useissa kunnissa on pyritty rakentamaan LN -palveluista kokonaisuutta, joka vastaisi paremmin 2020-luvun haasteisiin. Lukuisiin hallintokuntiin ja yksikköihin jakautuneiden palvelujen uudistaminen on kuitenkin erittäin vaativa tehtävä, johon eivät yksittäisen voimavarat riitä edes silloin kun kyseessä on vahva peruskunta. Hajanainen ja lainsäädäntö ja hajautettu kehysbudjetointi ovat estäneet tiedolla johtamisen kehittämistä niin, että se sekä mahdollistaisi että tukisi joustavaa asiointia ja kustannusvaikuttavuuden arviointia.
Kun valtakunnallinen ohjaus on heikkoa ja hajanaista, innovatiiviset kunnat etenevät hyvinkin erilaisilla tavoilla. Tästä tuoreena esimerkkinä on nuorisotyön järjestäminen. Oulussa nuorisotyötä yhdistetään perusopetukseen ja toisen asteen koulutukseen, Espoossa liikuntatoimeen. Nämä kaksi erilaista järjestämistapaa johtavat väistämättä erilaiseen tulkintaan nuorisotoimen tehtävistä ja mahdollisuuksista.
LN -palvelujen uudistamisen tavoitteista
Useiden hallintokuntien ja yksikköjen sijasta kuntien LN -palveluja voitaisiin tarkastella kolmella tasolla ja kolmena kokonaisuutena:
- Kaikille yhteiset palvelut (neuvolat, varhaiskasvatus, esi- ja perusopetus sekä niiden oppilashuolto, nuorisotyö, yms. yhtenä kokonaisuutena) ja niihin sisältyvä yleinen tuki, jota järjestetään ilman erityistä ongelmamäärittelyä (esimerkiksi perhekasvatus ja perhetyö neuvoloissa ja varhaiskasvatuksessa, nuorisotyö peruskoulussa)
- Tehostettu tuki, kun lapsiperhe, lapset ja nuoret tarvitsevat hieman enemmän tukea erityisosaajan konsultaationa edellä mainituille tai lyhytkestoisissa asiakassuhteissa, esimerkiksi puhe- ja toimintaterapia, oppimisvaikeudet, perhetyö parityönä yhteisten palvelujen sisällä.
- Erityinen tuki, kun ongelmat edellyttävät tarkempaa selvittelyä ja pidempikestoista ongelmasuuntautunutta tukea, esimerkiksi lastensuojelu, erityisopetus sekä lasten ja nuorten psykiatria.
Kunnan vastuulla olevien LN -palvelujen uudistamisen tavoitteena tulisi olla
- lapsiperheiden, lasten ja nuorten kohtaaminen ja tukeminen ja heidän palvelutarpeisiinsa vastaaminen kokonaisuutena
- yhteisten palvelujen järjestäminen, budjetointi ja rahoitus[2] suunnitelmallisena ja lapsen ja nuoren elämänkulussa jatkuvana kokonaisuutena, johon integroidaan yleinen tuki ja joka myös toteuttaa nuorisotakuuta.
- tehostetun ja erityisen tuen järjestäminen, budjetointi ja rahoitus kokonaisuutena ja niin että ensisijaisena tavoitteena on tukea yhteisiä palveluja ja vahvistaa niihin sisältyvää yleistä tukea ja vasta toissijaisesti vastata palvelutarpeisiin tehostetun ja erityisen tuen omalla asiakkuudella,
- vaikuttaviksi osoitettujen hyvien käytäntöjen valtakunnallinen arviointi ja tunnistaminen, sekä ottaminen käyttöön mahdollisimman nopeasti ja kuntakohtaisen kokonaisuuden rakentaminen niistä, sekä
- kunnan tiedolla johtamisen kehittäminen niin, että se mahdollistaa lapsiperheiden, lasten ja nuorten joustavan asioinnin sekä samalla tukee LN -palveluiden johtamista ja niiden kustannusvaikuttavuuden seurantaa kokonaisuutena myös monituottajaympäristössä.
Seuraavassa kuvassa havainnollistetaan, mitä tällainen palvelurakenne voisi tarkoittaa, kun palvelujen käyttöä tarkastellaan kokonaisuutena lapsen ja nuoren elämänkulun myötä:
Uusi toimintamalli ja palvelurakenne kehitetään kuntakokeiluissa arviointitutkimuksen tuella
Palvelurakenteita on Suomessa uudistettu useimmiten lainsäädännön ja hallinnon johdolla. Kysymys on kuitenkin laajasta systeemisestä muutoksesta/innovaatiosta[3], jossa tulisi edetä tällaisista prosesseista kertyneen kansainvälisen ja kotimaisen kokemuksen viitoittamalla tavalla. Käytännössä ehdotettu uudistus edellyttää palvelurakenteiden ja tiedolla johtamisen lisäksi muutoksia myös osaamisessa ja jopa arvoissa ja eettisissä harkinnoissa. Yksittäisten organisaatioiden ja ammattikuntien eettisten periaatteiden rinnalle tai jopa yläpuolella tulisi nostaa lapsiperheiden, lasten ja nuorten kohtaaminen kokonaisuutena ja heidän tarpeisiinsa vastaaminen elämänkulun myötä suunnitelmallisesti myös kokonaisuutena. Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi monialaisen osaamisen yhdistämistä tiimityöksi tekemättä johtamisesta ammattiryhmien välistä kiistakysymystä.
Riittävän pitkälle tulevaisuuteen suuntautuvan kuntastrategisen kehittämiskeskustelun tulisi kattaa kaikki kuntien vastuulla olevat toiminnat yhdyskuntasuunnittelusta erikoissairaanhoitoon ja lastensuojeluun. Tähän tarvitaan sekä valtakunnallisesti että jokaisessa kunnassa kuntastrategiaa täydentävää lapsi- ja nuorisopoliittinen kehittämisohjelma, jonka tavoitteet asetetaan 2020 – 2030 –luvuille. Tänään tulisi osata ennakoida tulevaisuuden tarpeita samalla ennakoivalla viisaudella, jolla aikanaan rakennettiin esimerkiksi oppivelvollisuuskoulua ja neuvolajärjestelmää.
Nämä tavoitteet vaativat kuntien LN -palveluiden rakenteiden ja sisällön merkittävää uudistamista. Kysymyksessä ei ole vain yhteistyön tehostaminen, vaan toiminta-ajatuksen uudistaminen niin, että organisaatioiden kehittämisen sijasta keskiössä ovat lapsiperheet, lapset ja nuoret ja heidän kohtaaminen ja tukeminen kokonaisuutena.
Koko maan kattava LN -palvelujen systeeminen muutos tulisi valmistella ja testata ensin valtion, kuntien, yritysten, kansalaistoiminnan sekä lapsiperheiden, lasten ja nuorten yhteistyönä 4-6 kokeilukunnassa (vrt. ”community laboratory”/”demonstration community”) ja vasta sitten edetä kaikkia kuntia velvoittaviin säännösmuutoksiin.
Näin merkittävä systeeminen muutos riittävän laajana ja syvällisenä ei ole ilman erityisjärjestelyjä mahdollista, koska
- yksittäisen kunnan voimavarat eivät siihen riitä,
- kehittämishankkeiden valtakunnallinen rahoitus on lyhytkestoista, hajoaa hallintokuntiin ja lukuisiin erillisiin rahoituslähteisiin eikä mahdollista riittävää arviointitutkimusta, ja
- kuntien tiedon hallintaa ohjaavat säännökset pakottavat hajottamaan hyvinvointia, toimintaa ja kustannuksia koskevat tiedot lukuisiin erillisiin rekistereihin[4], joista ei ole nykyisten tietosuojasäännösten puitteissa mahdollista koota kokonaisuuksista vertailukelpoista tietoa.
Kuntien LN -palveluiden uudistamiseen tarvitaan monivuotinen valtakunnallinen tutkimus- ja kehittämishanke (=”LN -palvelujen kuntakokeilu”),jossa
- mahdollistetaan muutamille innovatiivisille kunnille riittävän pitkäjänteinen ja valtakunnallisella asiantuntemuksella tuettu kehittämistyö,
- tiedon hallinta ja asiakasrekisteröinti voidaan toteuttaa niin, että ne
- tukevat joustavaa asiointia;
- mahdollistavat kaiken kunnan vastuulla olevan toiminnan johtamisen ja
- kustannusvaikuttavuuden seurannan kokonaisuutena
- myös monituottajaympäristössä, sekä
- resursoidaan valtakunnallisella kokonaisrahoituksella[5] niin, että
- vaativa kehittämistyö ei vaaranna kunnan lakisääteisiä palvelutehtäviä ja että
- arviointitutkimuksella seurataan ja tuetaan kehittämistyötä alusta alkaen.
Kehittämis- ja kokeilutoiminnan tueksi tarvitaan alusta alkaen riittävään vahvaa – ”akateemista” – arviointitutkimusta, jonka runkona tulisi olla lasten ja nuorten hyvinvoinnin tutkimusrekisteri. Erilaisten palvelujen ja käytäntöjen kustannusvaikuttavuuden tutkiminen suhteessa tuotto-odotuksiin edellyttää lasten ja nuorten hyvinvoinnin sekä palvelujen käytön ja niiden kustannusten yhdistämistä ja vuosien mittaista seurantaa. Mallina voisi olla jo 1960-luvulta alkaen toiminut valtakunnallisesti kattava syöpärekisteri. Uusi lasten ja nuorten hyvinvoinnin tutkimusrekisteri voitaisiin siten, että lähtökohdaksi otetaan syntymärekisteri, jota täydennetään ydintiedoilla lasten hyvinvoinnin kehityksestä ja yleisen, erityisen ja tehostetun tuen palveluista sekä niiden kustannuksista. Tiedot lasten ja nuorten hyvinvoinnin tutkimusrekisteriin siirtyisivät sähköisesti kuntien tietokannoista. Tämä edellyttää edellä tarkoitettujen ydintietojen valtakunnallista määrittelyä ja vertailukelpoista tallentamista niin, että siirtäminen tutkimusrekisteriin on mahdollista.
Kuntien sisäisen tiedolla johtamisen kehittämisen rinnalla olisi arviointitutkimuksessa valmisteltava ja käynnistettävä
- lasten ja nuorten hyvinvoinnin tutkimusrekisteri, johon kertyy kokeilukunnissa ja riittävässä määrässä vertailukuntia ydintietoja jokaisen lapsen hyvinvoinnista ja palvelujen käytöstä (kustannukset mukaan lukien) tietoa syntymästä (syntymärekisteristä alkaen) ainakin oppivelvollisuusiän päättymiseen saakka.
[2] Kuntien budjetoinnin monet raja-aidat pakottavat usein siirtämään lapsen edun sivuun, vaikka sitä pidettäisiinkin tärkeänä. Samalla kun uudistetaan toimintaa ja palvelurakenteita, on kuntakokeiluissa myös kehitettävä palvelujen uudistumisen mahdollistavia ja sitä edistäviä budjetointi- ja rahoitusmalleja.
[3] Ks. esim. Systeemisen muutoksen haasteet ja innovaatiotoiminnan mahdollisuudet. Tapaustutkimuksia ja politiikkanäkökulmia. Tekesin katsaus 286/2011.
[4] LN -palveluiden tiedon hallinannan nykytilaa on verrattavissa sairaalaan, jossa jokaisella erikoisalalla olisi oma asiakastietojärjestelmänsä ja niistäkin vain osa sähköisiä.
[5] Lasten sijoittamiseen kodin ulkopuolella käytetään tänä vuonna lähes 700 milj. €. Ehdotetun tutkimus- ja kehittämishankkeen rahoittamiseen valtio voisi osoittaa neljän vuoden aikana prosentin sijaishuollon kustannuksia, noin 7 milj. €/vuosi.