Yle Yhden kolumnissa 8.1.2020 professori Heikki Hiilamo pohti eriarvoisuutta ja siitä virinnyttä yhteiskunnallista keskustelua. Hänen pohdintansa ja erityisesti sen lopussa esitetyt päätelmät antoivat aiheen palauttaa mieleen, millä tavalla omalla työurallani olen seurannut keskustelua eritarvoisuudesta ja sen tulkinnoista. Tämän kokoelman tarkoituksena on tuoda esiin suuret erot kansanterveydellisen eriarvoisuuden ja sosiaalisen eriarvoisuuden tulkintojen ja niistä käydyn keskustelun historiassa. Jo pitkään olemme tienneet, että ei ole erikseen terveydellista ja sosiaalista eriarvoisuutta, vaan kyseessä on saman yhteiskunnallisen ilmiön tulkinta kahdessa eri katsannossa. Vai onko?
Kehittelin kauan sitten mielessäni ’maallikkotulkintaa’, jonka ytimenä oli väestö uusiutuvana luonnonvarana. Ihmisen historian myötä on kehittynyt yhteiskunnallinen rakenne, jossa kehitys on perustunut siihen, että eräät väestöryhmät ovat oppineet käyttämään toisia väestöryhmiä hyväkseen siten, että ensinmainittujen uusitumisnopeutta on saatu vähennettyä viimeksi mainittujen kustannuksella. Näin on syntynyt rakenteellinen eriarvoisuus, jossa keskimäärin väestön uusiutuminen hidastuu, mutta erot uusiutumisen nopeudessa muuttuvat vain vähän. Nämä utuiset ajatukset palasivat mieleen, kun luin kuuntelin ja myös luin Hiilamon kolumnia.
Olisiko niin, että eriarvoisuuden tutkijoiden ja asiantuntijoiden kannattaisi kokoontua yhteisen pöydän ääreen yhdistämään sitä, mitä olemme vuosikymmenien ja jopa vuosisatojen kuluessa oppineet kansanterveydellisen ja sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämisen strategioista?
Hiilamo viittasi ensin kymmenen vuotta sitten julkaistuun kirjaan Richard Wilkinson, Kate Pickett :The Spirit Level, joka ilmestyi myös nimellä Tasa-arvo ja hyvinvointi – Miksi pienet tuloerot koituvat kaikkien hyväksi. Hiilamon mukaan Kirja oli lähtölaukaus pienimuotoiselle tieteelliselle vallankumoukselle. Lähes kaikki yhteiskuntatieteilijät, jopa taloustieteilijät alkoivat huolestua eriarvoisuudesta ja tutkia sen vaikutuksia.
Hiilamo analysoi suomalaista keskustelu eriarvoisuudesta ja päätyi toteamaan, että ”Kotimaiset tutkimukset eivät ole kyenneet osoittamaan, että tuloerot olisivat yksilötasolla syy-yhteydessä hyvinvointiongelmiin. Tämä on monelle yllätys. Esimerkiksi masennuslääkkeiden käyttö ei ole yhteydessä alueellisiin tuloeroihin(siirryt toiseen palveluun).” Hän päätti kolumninsa seuraavaavasti:
” En tietenkään tarkoita sitä, ettei vähän koulutettujen tai työttömien asemasta tulisi välittää. Päinvastoin olen sitä mieltä, että koulutus- ja työllisyysmahdollisuuksia pitäisi edelleen parantaa – ja välittää niistäkin, jotka eivät kaikesta huolimatta kouluttaudu tai työllisty. Liian yleistävän eriarvoisuuspuheen sijaan meidän olisi kuitenkin keskityttävä heikommassa asemassa olevien hyvinvointiongelmien todellisiin syihin. ”
( https://yle.fi/uutiset/3-11124149 )
Professori Hiilamon pohdinta keskittyi 2000-lukuun ja erityisesti 2010-lukuun. Se antoi aiheen muistella hieman aikaisempaa suomalaista keskustelua eriarvoisuudesta erityisesti kansanterveyden näkökulmasta.
Milloin Suomessa alkoi keskustelu eriarvoisuudesta? Tuon mukaan henkilökohtaisia muistikuvaa. Muistan jatkuvaa keskustelua kuolleisuus – ja sairastuvuuseroista, köyhyydestä ja huono-osaisuudesta siitä alkaen, kun aloin seurata yhteiskunnallista keskustelua, eli noin 1960-luvun puolivälistä alkaen. Oma kiinnostukseni kohdistui ensisijaisesti kansanterveyteen ja sen kehityksen tulkintoihin.
Terveyseroja on tutkittu runsaasti sekä Suomessa että muualla. Ensimmäinen tutkimusaalto alkoi 1800-luvun puolivälissä (Karisto 1981, Pitkänen 1988). Alueellinen eriarvoisuus oli terveyspoliittisen keskustelun hallitseva teema 1960 ja 1970 -luvuillla. Sosiaalinen eriarvoisuus oli myös yhteiskunnallisen keskustelun asialistan kärkisijoilla. Kansainvälisesti keskustelu terveyseroista ja niiden yhteydestä sosiaaliseen eriarvoisuuteen vilkastui räjyhdysmäisesti, kun Englannissa valmistui The Black Report vuonna 1980.
”The Black Report was a 1980 document published by the Department of Health and Social Security (now the Department of Health) in the United Kingdom, which was the report of the expert committee into health inequality chaired by Sir Douglas Black. It was demonstrated that although overall health had improved since the introduction of the welfare state, there were widespread health inequalities. It also found that the main cause of these inequalities was economic inequality. The report showed that the death rate for men in social class V was twice that for men in social class I and that gap between the two was increasing, not reducing as was expected.” (https://en.wikipedia.org/wiki/Black_Report).
Maailman terveysjärjestön valmisteli 1970-luvun lopussa Health for All by the Year 2000 -ohjelman, jonka keskeisenä ajatuksena oli selkeiden kansanterveystavoitteiden asettaminen ja kansallinen toimeenpanohjelma niiden saavuttamiseksi. Suomessa valmisteltiin 1980-luvun alussa laajassa yhteistyössä kansallinen Terveyttä kaikille vuoteen 2000-ohjelma, jonka keskeisimmäöt tavoitteet ilmaistiin kansanterveyden tasotavoitteena ja jakaumatavoitteena.
- Terveyden edistämisen jakaumatavoite: Erityistä huomiota kiinnitetään väestön terveyserojen vähentämiseen. (Terveyttä kaikille vuoteen 2000, STM 1986, 52 -52. http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/73767
Hiilamon pohdinnan viimeinen lause palautti mieleeeni yhden kansanterveystutkimuksen ja -keskustelun keskeisimmän teeman: ”Liian yleistävän eriarvoisuuspuheen sijaan meidän olisi kuitenkin keskityttävä heikommassa asemassa olevien hyvinvointiongelmien todellisiin syihin.”
Terveysongelmien kuvaaminen yksilö ja väestötasolla ’erityisinä ongelmina’ vakiintui jo 1800-luvun puolivälissä. Keskeiseksi käsitteeksi tuli ’diagnoosi’, joka määriteltiin yksilötasolla ja jonka mukaan terveystapahtumia alettiin tilastoida. Kiinnostava yksityiskohta on, että 1800-luvun lopun Suomessa kuolemia tarttuviin tauteihin alettiin tilastoida asuinyhteisöjen mukaan ja näin tunnistettiin yhteisöjä, joissa sairastumisen ja kuoleman vaara yleisemminkin oli erityisen suuri.
Diagnoosin ohella riskitekijöistä tuli keskeinen kansanterveystutkimuksen ja kansanterveyden edistämisen käsite jo 1900-luvun alussa. Esimerkiksi äitiyshuollon ja lastenneuvolatyön yhtenä perustavoitteena oli raskauden aikana tunnistaa ne ’riskitekijät’, jotka uhkasivat äidin ja lapsen terveyttä.
Kansainvälisesti kehittyi jo 1900-luvun alussa laaja Public Health tutkimus- ja toimintayhteisö, jonka keskeinen osaamisalue oli ’surveillance’: ” The focus of a public health intervention is to prevent and mitigate diseases, injuries and other health conditions through surveillance of cases and the promotion of healthy behaviors, communities and environments.” Wilson kiteytti kansanterveystyön (public health practice) käsikirjaklassikossaan vuonna 1923 seuraavasti.
”Kansanterveystyöllä tarkoitetaan sitä tutkimusta ja osaamista, jota tarvitaan•tautien ehkäisemiseksi, elämän pidentämiseksi ja fyysisen terveyden edistämiseksi •yhteisöjen organisoiduilla toimilla: ympäristöhygienia, tarttuvien tautien kontrolli yhteisöissä, henkilökohtaista hygieniaa tehostava kasvatus, terveydenhuollon organisoiminen, tautien varhainen diagnosointi ja ehkäisevä hoitaminen, sekä yhteisöjen sosiaalisten rakenteiden ja toimintojen niin, että jokaiselle yhteisöjen jäsenelle mahdollistetaan terveyden säilyttämiseen tarvittava elintaso.” (Winslow CEA. The Evolution and Significance of the Modern Public Health Campaign. Yale University Press 1923.
Kansanterveysajattelu tuli uuteen vaiheeseen 1940-luvulla, kun tarttuvien tautien tullessa hallintaan krooniset taudit nousivat näkyviin. Alettiin puhua primaari- ja sekundaaripreventiossta. Epidemiologisen tutkimuksen kehittyessä alettiin tunnistaa yksilötason ’riskitekijöitä’, jotka ennakoivat sairastumisvaaraa. Seulontatutkimukset, joiden juuri oli tuberkuloosin torjunnan pienoisröntgenkuvauksissa, laajenivat kroonisten tautien ja niiden riskitekijöiden varhaiseen havaitsemiseen. Suomalaisittain merkittävimmät innovaatiot tässä suunnassa olivat Kansaneläkelaitoksen autoklinikkatoiminta vuodesta 1965 alkaen ja kansalliset terveystutkimukset 1970-luvulta alkaen.
https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78435/autoklinikka_ebook.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/135580/URN_ISBN_978-952-302-923-1.pdf?sequence=1
Kansanterveystyössä kiteytyi kaksi toimintasuuntaa, yhteisösuuntautunut ja ongelmasuuntautunut. Yhteisösuuntautuneen toiminta-ajatuksen keskeisiä käsitteitä olivat ’public health program’, ’community medicine’ ja ’community health’. 1970-luvulla kehittyi ’community control of chronic diseases’ -toiminta-ajatus. Ongelma-suuntautuneen toiminta-ajatusessa keskityttiin erityiseen tautiin ja sen riskitekijöiden varhaiseen tunnistamiseen yksilötasolla.
Suomen erityinen kansanterveysongelma 1960 ja 1970 -lukujen vaihteessa oli keski-ikäisten miesten suuri sairastavuus ja kuolleisuus, jota aiheuttivat sydäntaudit, keuhkosyöpä sekä onnettomuudet ja tapaturmat. Vastaukseksi kehittyi ’rakenteellinen terveyspolitiikka’. (Kari Puro. Terveyspolitiikan perusteet. Tammi 1973)
Suomalaisessa kansanterveyskeskustelussa ymmärrettiin 1970-luvulla, että tarvitaan sekä yhteisösuuntautunutta että ongelmasuuntautunutta kansanterveystyötä. Niiden välillä oli kuitenkin jatkuvaa jännitettä ja tasapainon hakemista. Tämä tuli käytännössä esiin sydäntautien ehkäisemiseen keskittyneessä Pohjois-Karjala projektissa, jonka perusideana yli yhteisösuuntautuneisuus, mutta jossa oli mukana myös vahva yksilö/ongelmasuuntautuneisuuden toimintalinja.
Kansainvälisessä keskustelussa yhteisösuuntautuneisuus ja ongelmasuuntautuneisuus saivat 1980-luvulla uuden tulkinnan Geofrfey Rosen esittämänä.
- ”Case-centred epidemiology identifies individual susceptibility, but it may fail to identify the underlying causes of incidence. The ‘high-risk’ strategy of prevention is an interim expedient, needed in order to protect susceptible individuals, but only for so long as the underlying causes of incidence remain unknown or uncontrollable; if causes can be removed, susceptibility ceases to matter.
- Realistically, many diseases will long continue to call for both approaches, and fortunately competition between them is usually unnecessary. Nevertheless, the priority of concern should always be the discovery and control of the causes of incidence.” (Rose G Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology 1985;14:32–38.)
Tällaisia asioita muistuu pikaisesti mieleen kansanterveydellisen eriarvpoisuuden ja sen vähentämisen tiimoilla. Yhteiskunnallista keskustelua sosiaalisesta eriarvoisuudesta olen seurannut vain satunnaisesti sivusta katsojana. Rohkenen esittää joitakin poimintoja.
Olen saanut en käsityksen, että keskustelu sosiaalisten ongelmien ehkäisemisestä ja sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämisestä oli 1900-luvulla aika yleisellä tasolla. Esimerkiksi vuonna 1971 valmistuneessa sosiaalihuollon periaatekomitean mietinnössä määriteltiin kuusi yleisperiaatetta, joista yksi oli ennalta ehkäisy. Sitä tarkasteltiin parin sivun verran. Ennalta ehkäisy sosiaalihuollon tehtävänä jaettiin yksilöön ja yhteisöihin ja niiden rakenteisiin kohdistuvaan toimintaan. Yksilöön kohdistuvaa ehkäisyä pohdittiin hieman yksityiskohtaisemmin.
- Pyrkimys yksilöön kohdistuvaan ennalta ehkäisyyn käsittää lähinnä sellaiset palvelut, joilla yksilön edellytykset säilyttää itsenäinen toimeentulonsa ja muut hyvinvointinsa edellytykset pyritään turvaamaan. Tähän tähtäävät toimenpiteet ovat sosiaalipolitiikassa olleet harvinaisia. Ennalta ehkäisyyn on varsin harvoin pyritty siinä mielessä, että varsinaisia toimeentulo- ja sopeutumiskriisiä edeltäviä oireita ja näiden ilmaantuessa tarjottaisiin ennaltaehkäiseviä palveluja jo ennen kuin asianomainen itse on tiedostanut palvelujen tarpeen. Tällaisina oireina voidaan pitää toistuvaa sairastelua ja tämän vuoksi koulusta tai työstä poissaoloa, toistuvaa tilapäisen huoltoavun tarvetta, työsuhteiden lyhytaikaisuutta ja epävakaisuutta taikka koululaisen huonoa koulumenestystä, poikkeavaa käytöstä tai ristiriitoja ympäristön kanssa. Oireiden ilmaantuessa tulisi asianomaisen käytettäväksi tarjota sopivia palveluja, joiden avulla hän pyrkisi selviämään alkavista vaikeuksistaan. Tällöin on erityisen tärkeää, ettei näitä vaikeuksia viranomaisten toimenpitein lisättäisi esimerkiksi leimautumisen tai sen pelon kautta. (Komiteamietintö 1971, 38-39.)
Ehkäisevä toiminta oli tavoite hallituksen esityksessä sosiaalihuoltolaiksi vuonna 1981.
- Sosiaalihuollon tavoitteeksi on asetettu väestön sosiaalisen turvallisuuden ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja edistäminen. Esityksellä pyritään parantamaan sosiaalihuollon mahdollisuuksia sosiaalisten ongelmien syntymisen ehkäisyyn ja omatoimisen suoriutumisen edistämiseen. Enää ei ongelmien nähdä johtuvan vain avuntarvitsijan poikkeavista yksilöllisistä ominaisuuksista, vaan ongelmien syntyyn katsotaan vaikuttavan monien ympäristöön ja yhteiskuntaan liittyvien tekijöiden. 1970-luvulla on ehkäiseviä toimenpiteitä pyritty painottamaan korjaavien toimenpiteiden sijaan. Yhteinen tavoite 1970-luvulla on ollut avohoidon laajentaminen ja kehittäminen. Yhdyskuntatyö korostuu sosiaalihuollon menetelmänä.
- Sosiaalihuollon tehtävänä on vaikuttaa muuhun yhteiskuntapolitiikkaan sosiaalisten ongelmien synnyn ehkäiseminen ja sosiaalistesti turvallisten ja viihtyisien elinolosuhteiden edistäminen. Sosiaaliviranomaisten tulisi tuottaa tietoa sosiaalisten ongelmien synnystä ja ongelmien yhteyksistä erilaisiin yhteiskuntailmiöihin ja välittää aktiivisesti tätä tietoa eri päätöksentekijöille. Sosiaalilautakunnan tulisi aktiivisesti seurata sosiaalisen turvallisuuden ja oikeudenmukaisuuden ja esimerkiksi aloitteita muille kunnallisille viranomaisille tekemällä pyrkiä korjaamaan puutteita. Tämän vuoksi ehdotetaan säädettäväksi, että kunta on velvollinen ryhtymään toimenpiteisiin sosiaalisten olosuhteiden kehittämiseksi ja epäkohtien poistamiseksi. (HE 1981 vp. n:o 102, 4-9.)
Keskustelu sosiaalisten ongelmien ehkäisemisestä laajeni 1970-luvun lopussa. lla. Sosiaalipoliitikko Jorma Sipilä osallistui tähän keskustelua kirjassaan sosiaalista ongelmista vuonna 1979 ja jatkoi vuonna 1983.
- Jos ihmiseltä viedään järkevä rooli yhteiselämässä, ei sitä voida palauttaa rahalla eikä palveluilla. Tämä merkitsee, että ihmisten palvelujärjestelmiltä on vaadittava sisällöllistä uudistumista. Lähiyhteisöissä voidaan ratkaista olennainen osa kasvatus-, sosiaali- ja perusterveydenhuoltotehtävistä. Ammattihenkilöiden rooli olisi nykyistä vaativampi. Hänen olisi kyettävä tukemaan perustehtävien hoitamista pienyhteisöissä sekä ajanmukaisella tieto-taitotasolla että oikein asentein.
Valtion ja julkisen vallan toimenpiteiden rinnalle nousivat 1980-luvun edetessä yhteisöt ja yhteisöllisyys ja niiden merkitys ihmisten hyvinvoinnin Tutkijoiden puheenvuoroissa ei varauksetta hyväksytty ennalta ehkäisyä sosiaalipolitiikan eikä sosiaalihuollon tehtäväksi. Esimerkiksi Sipilä huomautti vuonna 1982, että ennalta ehkäisy on nimike, jonka alla viranomaisten puuttuminen ihmisten elämään saa kyseenalaisimmat muotonsa. Sipilän mukaan ehkäisevässä toiminnassa voidaan poistaa rakenteellisia ongelmia ja antaa ihmisille tukea heidän sitä pyytäessään. Edellytyksenä tulee olla välitön kausaalinen yhteys toiminnan ja sitä seuraavan vahingon välillä.
Sipilä J. Sosiaalisten ongelmien synty ja lievittäminen. Tammi. Helsinki 1979.
Sipilä J. Lähiyhteisöjen asema sosiaalisten ongelmien hallinnassa on merkittävä. Sosiaalinen Aikakauskirja 1979/3:13-18.
Sipilä J. Tuhatkätisen valtion hoitoideologiasta. Sosiaalinen Aikakauskirja 1983/1:8-15
Eräsaari varoitti ehkäisy -käsitteeseen sisältyvistä kontrollimerkityksistä. Ehkäisy voi olla samaa kuin ennakointi, joka taas voi merkitä ennalta määrättyä. ( Eräsaari R. Sosiaalisten suhteiden strategia. Hyvinvointivaltion käännekohta. Sosiaalinen aikakauskirja 1987/2:53-54.)
Nämä satunnaiset poiminnat 1970- ja 1980-luvuilta ovat vain keskustelun virikkeinä. En ole laajemmin perehtynyt sosiaalisen eriarvoisuuden kirjallisuuteen. Edellä esitetyn kehyksessä Hiilamon kolumin viimeinen lause ansaitsee kuitenkin mielessäni tarkennusta: Mitä hän todella tarkoitti sillä viestittää?