Viimeisimpiä julkaisujani
- Terveydenhoidosta terveyden edistämiseen. Julkaisussa Ståhl T, Rimpelä A. (toim.) Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki sivut 11-34.
Tässä luvussa tarkastelen väestön terveyden edistämistä tutkimus- ja kehitystyön tulkintakehyksessä: Mikä on uutta? Mihin olemme Suomessa menossa? Koko kentän tarkastelu ei onnistu yhdessä artikkelissa, minkä vuoksi rajoitun yhteen näkökulmaan, terveydenhuoltoon. Aluksi esitän muutamia havaintoja kansanterveysliikkeen (public health movement) historiasta. Pohdin, mitä uutta toi WHO:n johdolla 1980-luvulla kiteytetty terveyden edistäminen. Perustelen, miksi tällä kertaa keskityn terveydenhuoltoon, ja esitän poimintoja suomalaisen terveydenhoidon historiasta, kansanterveystyön uudistamisesta. Seuraavaksi esittelen tuloksia syksyn 2008 terveyskeskuskyselystä, jossa selvitettiin väestön terveyden edistämistä kuntien perusterveydenhuollossa. Lopuksi pohdin, mitä tämä kaikki tarkoittaa päätöksenteon ja tutkimuksen kannalta. Päättelen, että Suomi on tärkeän valinnan edessä: Kuuluuko väestön terveyden edistäminen tulevaisuudessa terveydenhuollon ydintehtäviin, vai vapautetaanko terveydenhuolto yhä enemmän kansanterveysvastuusta? Katson kansainvälisen tutkimustiedon ja kokemuksen antavat tähän kysymykseen selvät vastaukset: Kuntien oman terveydenhuollon tulee perussairaanhoidon ohella vastata väestön terveyden edistämisen asiantuntijuudesta ja sen paikallisesta soveltamisesta. Väestön terveyden edistämisen välttämättömänä edellytyksenä on erityinen toimeenpanorakenne, joka liittyy kiinteästi terveydenhuoltoon, mutta toimii samalla tehokkaassa yhteistyössä myös kaikkien muiden keskeisten toimijoiden kanssa. Kansainvälisen kokemuksen mukaan tässä toimeenpanorakenteessa tarvitaan myös väestön terveyden edistämiseen erikoistunutta ammattihenkilöstöä, jolla on riittävää osaamista myös vaativissa johtamis- ja kehittämishaasteissa. Lähitulevaisuudessa näemme, minkä painoarvon valtion ja kuntien päättäjät antavat tutkimuksesta nousevalla vastaukselle, joka vaatii väestön terveyden edistämisen nostamista uudelleen kuntien terveydenhuollon ydintehtäväksi sairaanhoidon rinnalle.
- Kasvatuskaaoksesta yhteiseen ymmärrykseen. Kirjassa Lämsä A-L. (toim.) Verkosto vahvaksi. Toimiva vuorovaikutus perheiden kanssa. PS-Kustannus. Jyväskylä 2013, 17–48.
Kasvatuksen kentillä on lukematon määrä toimijoita. Uutta tutkimustietoa lapsen kehityksestä ja kasvatuksesta julkaistaan tiuhaan, ja on vaikea löytää yhteistä punaista lankaa. Yhteiskunnan muutos on tehnyt kasvattajan tehtävän yhä vaativammaksi. Sama vanhemmuus, joka toimi hyvin 1960- tai 1980-luvulla, ei enää riitä 2010-luvulla. Jos vanhemmat eivät osaa tai eivät jaksa tukea riittävästi, lapsen mahdollisuus ajautua harhateille on paljon suurempi kuin aikaisemmin. Etsin tässä luvussa kasvatuksen tärkeitä teemoja ja teen ehdotuksia niiden yhteiseksi tulkinnaksi. Tarkoitan kasvattajalla tässä yhteydessä jokaista aikuista, joka pyrkii toiminnallaan tietoisesti vaikuttamaan lapsen kehitykseen ja ohjaamaan sitä hyväksi katsomaansa suuntaan. Lähikasvattajien, kuten vanhempien, opettajien ja harrastusten ohjaajien, lisäksi kasvattajiksi ymmärretään myös esimerkiksi lapsiperheiden asumista ja asuinyhteisöjä muokkaavat yhdyskuntasuunnittelijat sekä palvelujen järjestämisestä vastaavat ammattihenkilöt, viranhaltijat ja luottamushenkilöt. Tiivistän viestini muutamaan ydinkäsitteeseen: lapsi oppii hyvinvointia ja pahoinvointia kehitysyhteisöissään ja niiden kasvatuskumppanuudessa. Pohdin ensin kasvatuskeskustelun kaaosta ja lapsen kehitystä aikuiseksi. Seuraavaksi tarkastelen kehitysyhteisöjä ja niiden kasvatuskumppanuutta. Kolmantena teemana on hyvinvoinnin ja pahoinvoinnin oppiminen ja lopuksi muutama ajatus kasvatuksesta - Kiista oppivelvollisuudesta kertoo rakenteellisesta välinpitämättömyydestä. Yhteiskuntapolitiikka 2014;79/5:560-568.
Parin viime vuoden kuluessa on keskusteltu vilkkaasti oppivelvollisuuden pidentämisestä. Hallitusohjelmassa sovittiin oppivelvollisuuden jatkamisesta vuodella, ja ministeriö on valmistellut hallituksen esitystä perusopetuslain muuttamiseksi. En ole koulutuspolitiikan asiantuntija. Tarkastelen keskustelua oppivelvollisuudesta lapsipolitiikan ja lapsi- ja nuorisotutkimuksen näkökulmista. Nämä yhdistäen nostaisin laajaksi ydinkysymykseksi sukupolvien uusiutumisen: millä tavoin julkisen vallan tulisi viisaasti tukea lasten ja nuorten kehittymistä hyviksi ja hyödylliseksi aikuisiksi, siinä tulevaisuuden yhteiskunnassa, jossa he aikanaan kohtaavat aikuisuuden vaatimukset Julkinen valta on järjestänyt suunnitelmallisen polun ja sen rahoituksen kaikille toisen asteen koulutuksessa eteneville ja siitä eteenpäinkin. koulutuksessa eteneville ja siitä eteenpäinkin. Viimeksi on oppilas- ja opiskelijahuoltolailla varmistettu, että koulutuksessa jatkavat saavat tarvitessaan räätälöityä tukea. Rakenteellinen välinpitämättömyys korostuu oppivelvollisuuden päättyessä erityisesti niiden nuorten elämässä, jotka putoavat koulutuksesta. Oppivelvollisuuden jatkaminen vuodella oli politiikkatutkimuksen kielellä ”mahdollisuuksien ikkuna”, joka tällä kertaa taas sulkeutui. Osin ehkä siksi, että yhden vuoden jatkoa kuvattiin ratkaisuksi nuorten syrjäytymiseen eikä vain ensimmäiseksi askeleeksi, kun tavoitteeksi asetetaan luutuneen järjestelmän uudistaminen vastaamaan kustannusvaikuttavasti tulevien vuosikymmenten haasteisiin. Keskustelun oppivelvollisuudesta tulisi jatkua yhdistettynä kokonaisvastuuseen sukupolvien uusiutumisen tukemista. - Miksi kuntien hyvinvointipalvelut ajautuivat kriisiin? Yhteiskuntapolitiikka 2015;80/6:655-659.
Olen lähes puolen vuosisadan ajan tarkastellut suomalaista hyvinvointipalvelujärjestelmää tutkijan, johtavan viranhaltijan, kansalaisen ja asiakkaan näkökulmista. Työurani on kulkenut 1960-luvun lopussa heränneestä yhteiskunnallisesta kiinnostuksesta vaihtuviin tehtäviin valtionhallinnossa, yliopistoissa, tutkimuslaitoksissa ja kunnissa. Viimeiset viisi vuotta olen eläkeläisenä ehtinyt lukea uudelleen viime vuosikymmenien dokumentteja ja ollut saappaat savessa tässä päivässä konsultoimalla kuntia niiden palvelukehittämishaasteissa. Hyvinvointipalvelut ovat rakentuneet noin sadan vuoden kuluessa alun perin tyhjään Suomeen. Kun köyhässä maassa ei ollut riittävää ostovoimaa yksityisille palveluille, vastuuta kantoi julkinen valta. Palvelukehittämisessä on edetty palalta niin, että jokaiselle merkittävälle uudelle palvelukokonaisuudelle on säädetty erityislaki ja koulutettu erikoistunut ammattihenkilöstö. Näin palvelukokonaisuuksista tuli suhteellisen itsenäisiä. 1980-luvulla Suomi alkoi täyttyä hyvinvointipalveluista. Laajentumisesta olisi pitänyt siirtyä uudistumiseen. Byrokratiakritiikki yhdessä julkishallinnon uuden johtamisideologian kanssa siirsi päähuomion hallintoon. Valtion jäädessä sivuun, palvelukehittämiseen jäi valtatyhjiö, jota kunnat eivät osanneet ottaa haltuunsa. Itsehallinnon muodollinen vahvistaminen ei tuottanut odotettua palvelujen ”innovaatioloikkaa”. Yhteisen palvelukehittämisen sijasta hallintokunnat, palvelukokonaisuudet ja ammattikunnat täyttivät palvelukehittämisen valta[1]tyhjiön. Uudistumisen sijasta vanha toimintamalli ja sen rakenteet luutuivat 1990-luvulta alkaen. Mielenkiintoista on verrata kuntapalvelujen asiakaspuhetta palveluyritysten kansainvälisen tutkimuksen tuottamiin tulkintoihin, joissa . menestyksen katsotaan vaativan asiakaskokemuksen arvostamista. Asiakasläheisyys mahdollistaa asiakasymmärryksen vahvistumisen ja edelleen arvon tuottamisen yhdessä. Näin kehittyy se perusta, johon palvelumuotoilu ja laajempi palvelusysteemi rakentuvat. Parhaimmillaan voidaan puhua asiakkaasta innostuneista palveluyrityksistä, jotka tunnistavat asiakkaidensa tarpeet jo ennen kuin nämä itse osaavat tukea pyytää. - Lapsipolitiikkaa ja lasten kuntapalvelujen kehittämistä 1980-luvulta 2010-luvulle: Miksi olemme epäonnistuneet? Kunnallistieteellinen Aikakauskirja 2015:3:255–272.
Tutkimuksessa analysoidaan julkisen vallan lapsipolitiikan ja erityisesti lasten ja lapsiperheiden palvelujen kehittämisen tärkeimpiä teemoja 1980-luvulta alkaen sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta. Aineistona on valtakunnallisia raportteja ja selvityksiä, joissa on arvioitu lapsipolitiikkaa ja lasten ja lapsiperheiden palveluja ja esitetty niitä koskevia toimenpiteitä Lapsipolitiikan koko kentän kattavia raportteja ja selvityksiä on varsin vähän. Tutkimuksessa pääteltiin, että hallintokuntiin jakautunut ja ammattikuntajohtoinen paradigma menestyi hyvin niin kauan kun valtion ja kuntien tilaaja-tuottajajärjestelyssä rakennettiin lasten ja lapsiperheiden palvelujärjestelmää. Palvelukenttä alkoi kuitenkin 1980-luvulla saturoitua. Uusina tekijöinä tulivat ongelmalähtöisyys ja sen vaatima erikoistuminen sekä valtion normiohjauksen purkaminen ja strategisen vastuun hajauttaminen kuntiin. Palvelujen laajentamisen rinnalla olisi pitänyt keksittyä myös niiden laajaan systeemiseen uudistumiseen. Rakenteellinen uudistuminen ei kuitenkaan käynnistynyt. Pohdinnassa esitettiin, että lasten ja lapsiperheiden palvelujen rakenteelliseen uudistamiseen tarvitaan kuntakokeiluihin perustuvaa, valtakunnallisesti johdettua ja pitkäkestoista tutkimus- ja kehittämisohjelmaa, jossa uutta tavoitemallia testataan ja päivitetään ja rakennetaan edellytyksiä sen soveltamiseksi koko maassa. Kestävä uusiutuminen perustuu asiakkuuden tulkinnan johtamiseen YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen tarkoittamasta lapsen edun jakamattomuudesta: Universaalipalvelut luovat jokaiselle lapsiperheelle ja lapselle asiakassuhteen kuntaan oppivelvollisuuden päättymiseen saakka. Tämän asiakassuhteen tulisi näkyä lapselle ja hänen perheelleen yhtenä kokonaisuutena – siis yhtenä asiakkuutena – silloinkin, kun tarvitaan tehostettua tai erityistä tukea ja palvelujen järjestäminen perustuu monituottajuuteen. Kun tuen tarve kasvaa, kunnan tulee huolehtia siitä, että sen vastuulla olevissa palveluissa asiakkuus ei hajoa.
- Rimpelä Matti, Rimpelä Markku. Säästöjä lapsiperheiden palveluremontilla. KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiö. Tutkimuksia 93. Vammalan kirjapaino. 2015.
Lapsiperheille ja lapsille kohdennettujen palvelujen kustannukset ovat vuosittain 9–12 miljardia euroa, josta noin 80 prosenttia käytetään kaikille suunnattuihin palveluihin, kuten neuvolat, varhaiskasvatus, koulutus ja oppilas/opiskelijahuolto. Painopistettä on pyritty siirtämistä korjaamisesta e[1]käisyyn. On puhuttu koordinoinnista, hallintorajojen ylittämisestä, moni[1]ammatillisuudesta ja verkostoitumisesta, mutta ongelmiin erikoistuneiden palvelujen kustannukset ovat kasvaneet kaikille suunnattuja palveluja nopeammin. Kansantalouden kestävyysvaje pakottaa kysymään: Miten lapsiperheiden palvelut tulisi järjestää, jotta voimavarojen vähentyessä vaikuttavuus suhteessa kustannuksiin pysyy ennallaan tai jopa paranee? Tutkimuksessa pyydettiin Innovatiivisiksi tunnetuilta kunnilta kuvauksia järjestelmä- ja palveluinnovaatioista. Aineistoksi saatiin 24 kuvausta, jotka julkaistaan ohessa sähköisenä liiteraporttina. Vaikka päämäärät olivat eri puolilla Suomea pääosin samoja, innovaatiot kehitettiin kunkin kunnan omaan ympäristöön. Kuntien tehtävänä ei ole ollut tuottaa yleistettäviä tavoitemalleja eikä markkinoida innovaatioitaan toisille kunnille. Perusongelmat ovat pysyneet ennallaan: jakautuminen hallintokuntiin, ammattikuntaisuus ja ongelmalähtöisyys. Tutkijat ehdottavat, että kansalliseen yhteisymmärrykseen perustuvassa pitkäkestoisessa uudistusohjelmassa kehitetään kaikkia lapsiperheiden palveluja yhdistävä tavoitemalli seuraavasti: 1) Valmistellaan eduskunnan käsiteltäväksi Lapsipolitiikka vuoteen 2025 -tavoiteohjelma. 2) Kunnat päivittävät lapsipoliittisen asiakirjan. 3) Uutta palvelukokonaisuutta testataan ja kehitetään kuntakokeiluissa (”referenssikunnat”), joissa erityistä huomiota kiinnitetään kustannusvaikuttavuuteen ja tiedolla johtamiseen. 4) Kuntakokeiluihin yhdistetään alusta alkaen kehittävää arviointitutkimusta. 5) Valmistellaan pikaisesti palvelu-uudistusta edistäviä säännösmuutoksia ja panostetaan riittävästi tiedon hallinnan uudistamiseen ja uuden teknologian soveltamiseen. 6) Kaikissa kunnissa vahvistetaan lapsi- ja perhelähtöistä toimintakulttuuria ja osaamista koko henkilöstölle yhteisellä koulutuksella.
- Valtio lasten kehityksen tukijana. Eriytymisestä kansalliseen lapsistrategiaan. Julkaisussa: Lapsiasiavaltuutetun kertomus eduskunnalle 2018. Lapsiasiavaltuutetun toimiston julkaisuja 2018:1. Sivut 57–127.
Ensin selvitettiin lapsipolitiikan näkymistä hallitusohjelmissa Suomen itsenäistymisestä alkaen. Seuraavaksi kuvattiin lapsinäkökulman tuloa politiikkakeskustelun sanastoon ja selvennettiin, mitä erityinen lapsipolitiikka voisi tarkoittaa sekä etsittiin valtionhallinnon lapsipolitiikan juuria 1800-luvulta alkaen. 1970-luvulta alkaen uudistuksia valmisteltiin lukuisissa komitean, työryhmien ja toimikuntien mietinnöissä ja valtakunnallisissa viisivuotissuunnitelmissa. Lyhyet katsaukset lapsiväestön ja lapsiperheiden luku[1]määrään ja rakenteeseen sekä lasten hyvinvoinnin kehitykseen kehystävät valtionhallinnon toimia lasten ja lapsiperheiden tukemisessa. Tämän aineiston perusteella pohdittiin, millaiset tekijät ovat ohjanneet valtion lapsipolitiikkaa yleensä ja erityisesti 2000-luvulla ja päädyttiin kysymään: Mitä tulisi tehdä, jotta julkinen politiikka ei olisi vain kokoelma hyviä toiveita ja hajanaisia ohjelmia, vaan harkittu, hallittu ja kustannusvaikuttava lasten ja lapsiperheiden tuen kokonaisuus sekä ohjelmatyössä että toimeenpanossa. Katsauksessa pääteltiin, että hidasta etenemistä toivottuun suuntaan selittivät kestävän systeemisen uusiutumisen todellisen luonteen jääminen avainhenkilöiden keskuudessa epäselväksi ja vaatimaton sitoutuminen kokonaisuuden hallinnan vaatimiin ponnisteluihin. Kestävä systeeminen uusiutuminen vaatii riittävästi aikaa ja katse suuntaamista lasten tulevaisuuteen vähintäänkin 2020- ja 2030-luvuille: Millaisilla strategioilla, rakenteilla ja toiminnoilla voidaan lasten kehityksen ja lapsiperheiden hyvinvoinnin tukeen käytettäville euroille ja muille voimavaroille saada paras mahdollinen tuotto uusien sukupolvien varttuessa aikuisiksi? Tarvitaan ’uskottava tarina’ lasten ja lapsiperheiden palvelujen kokonaisuudesta, esimerkiksi seuraavasti: 1) Lasten ja lapsiperheiden palvelut muodostavat jatkuvan kokonaisuuden raskauden alusta siihen saakka, kunnes lapsi on varttunut ottamaan omaa vastuuta tulevaisuudestaan. Palvelut tukevat lasta hänen luonnollisissa kehitysyhteisöissään ja sovittavat tuen jokaisen lapsen ainutlaatuiseen kehitykseen. Jokaisella lapsella ja hänen perheellään on yksi ja yhteinen arviointi- ja palveluohjelma, joka laajenee, kun tuen tarve kasvaa. 2) Yhteisenä tavoitteena on lasten kasvuympäristöjen vahvistaminen niin, että ongelmiin erikoistuneiden palvelujen tarve vähenee. Myös silloin kun kehityshaasteet vaativat erikoistunutta osaamista, tuen tavoitteena on lapsen välittömän auttamisen rinnalla hänen kasvuympäristönsä pulmien tunnistaminen ja poistaminen. 3) Lapset ja heidän läheisensä ovat itsenäisinä toimijoina mukana sekä palvelukokonaisuuden että henkilökohtaisen tuen valmistelussa ja toimeenpanossa. Suunnitelman tulee näkyä heille kokonaisuutena, päämäärätietoisena, jatkuvana, ymmärrettävänä, ennakoitavana ja hyväksyttävänä. 4) Kun lapsen etu edellyttää vastentahtoista puuttumista, erotetaan vanhempien tukeminen ja lapsen suojelu toisistaan. Näin varmistetaan, että vanhempien tuki jatkuu, vaikka he saattavat kokea, että heidän huoltajaoikeuttaan on loukattu. 5) Ongelmiin erikoistuneen osaamisen tukea universaalipalveluja. Mitä enemmän lapsi ja/tai hänen perheensä tarvitsee erikoistunutta tukea, sitä tärkeämpää on, että tuen kokonaisuudesta vastaa universaalipalveluissa yksi ammattihenkilö, jolla on luottamuksellinen yhteistoimintasuhde vanhempien ja lapsen kanssa ja joka tuntee heidän elinolonsa ja lähiympäristössä tarjolla olevan tuen tai sen puutteet. 6) Lapsen ja lapsiperheen tuen tarpeen arvioinnissa ja järjestämisessä luotetaan ammattihenkilöiden asiantuntemukseen ja harkintaan. Hallintopäätökset rajataan tilanteisiin, joissa on puututtava itsemääräämisoikeuteen.
Lastensuojelun selvitysryhmän (2013) ehdotusten toimeenpano: Kansalliset kehittämistehtävät ja arvioinnit. Julkaisussa Mitä kuuluu lastensuojelu? -julkaisusarja osa 1.Lastensuojelun uudistukset -liian pieniä tekoja? Lastensuojelun Keskusliiton verkkojulkaisu, 3/2018
Olin mukana viisi vuotta sitten Toimiva lastensuojelu -selvitysryhmässä 2013. Lastensuojelun Keskusliitossa on selvitetty ehdotusten toteutumisesta. Minua pyydettiin esittämään omia arvioitani niiden toimeenpanosta. Keskityn kansallisen tason toimenpide-ehdotuksiin sekä ehdotuksiin lapsi- ja nuorisopoliittisesta ohjelmatyöstä, tietopohjasta ja tiedon[1]tuotannosta, laadunhallinnasta ja valvonnasta sekä kuntien uuden toimintamallin kehittämisestä. Lopuksi palaan kokonaiskuvaan. Selvitykseni perustuu tekemiini havaintoihini eri aineistoista, jota on yhdistetty kuntakonsultoinneissa ja käytännön kokemuksissa kertyneeseen tietoon. Pyrin keskittymään toimenpiteisiin, jotka ovat muuttaneet käytäntöjä ja menettelytapoja siinä määrin, että myös arjen työn voi perustellusti olettaa muuttuvan toivottuun suuntaan. Arvioinnit ja päätelmät ovat minun ja ne perustuvat siihen aineistoon, joka on ollut käytettävissäni. Lastensuojelun selvitysryhmän mukaan vuonna 2013 oltiin vakavassa kriisissä. Vuoden 2017 päättyessä ollaan edelleen kriisissä, joka kuitenkin paikallistuu aiempaa selvemmin osaan kunnista ja muista järjestäjätahoista. Myös onnistumisia on tunnistettu. Myönteisen kehityksen rinnalle nousee edelleen henkilöstön niukkuus kaikilla tasoilla. Sosiaalityöntekijät ovat toistuvasti korostaneet kuormituksen kohtuuttomuutta yleensä mutta erityisesti sijoitettujen lasten ja heidän perheidensä tukemisessa. Missä olimme lastensuojelun uudistamisessa toukokuussa 2018? Emme tiedä. Selvitysryhmän esittämässä suunnitelmallinen ja vuosittain toistuva seuranta ja arviointi eivät ole edenneet valtionhallinnossa eikä kunnissa. Lastensuojelua ei ole koettu valtion eikä kuntien luottamushenkilöhallinnossa – ei niiden poliittisessa valmistelussa tai siihen perustuvassa päätöksenteossa – niin tärkeäksi julkisen vallan tehtäväksi, että asiantuntijavalmistelussa tehdyt ehdotukset olisivat johtaneet toimiin.
Onnistumiset nostettava esiin lasten ja nuorten psykiatriassa. Suomen Lääkärilehti Näkökulma 2021;76: 1714 – 1715 Lasten- ja nuorten psykiatrisen erikoissairaanhoidon ruuhkautuminen on ollut uutisissa viime aikoina. Kielteinen kehitys vauhdittui 2015 alkaen. Selitystä on haettu huonoista vanhemmuustaidoista, yhteiskunnallisista epäkohdista ja virusepidemiasta. Mikä muuttui ennen vuotta 2015 niin, että erikoissairaanhoidon kysyntä kääntyi kasvuun? Tutkimuksia en ole löytänyt, joten esitän mieleeni tulevia selityksiä. Olisiko niin, ettei ruuhkan selitys löydy hyvinvointipalvelujen ja perusopetuksen ulkopuolelta vaan niiden sisältä? Siirtäisin tiedonmuodostuksen painopistettä ongelmista ja epäkohdista ratkaisuihin sekä onnistumisiin. Nostaisimme onnistumiset ja niiden juurisyyt ongelmien rinnalle kaikilla tasoilla Lapsiperheiden, lasten ja nuorten ratkaisusuuntautuneen palvelukehittämisen oppaaksi esitän Christian Grönroosin oppikirjaa Palvelujen johtaminen ja markkinointi (WSOYpro 2010). Samoin myöhempää tutkimusta ja keskustelua asiakasohjautuvasta arvon yhdessä luomisesta palveluissa. Ydinkäsitteitä ovat terveydenhuollossakin asiakaskokemus ja -ymmärrys. - Rimpelä M, Rimpelä M, Heinisuo J. Onko strategioista tullut tragedioita? Lapsiperheet ja lapset kuntien strategiatyössä. Kalevi Sorsa Säätiö. Helsinki 2018.
Raportin havainnot perustuvat kansalliseen tilastoaineistoon, katsaukseen kansallisista päätöksistä ja linjauksista koskien kuntien lapsiperhetyötä neljän vuosikymmenen ajalta sekä kolmen esimerkkikunnan (Hämeenlinna, Pieksämäki ja Tampere) strategia-asiakirjoihin. Laaja aineiston analyysi osoitti, että strategiatyö on kunnissa ollut epäjohdonmukaista eikä tavoitteiden toteutumista ole juurikaan seurattu. Lapsiperheiden ja lasten hyvinvoinnin edistämisen strategisia linjauksia löytyi lukuisista asiakirjoista, muun muassa kuntastrategioista, pormestarikertomuksista sekä lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelmista. Yhden vuoden aineistoa yhdestä kunnasta saattoi kasaantua useita satoja sivuja, mutta asiakirjojen suhde toisiinsa ja käytännön toimintaan jäi epäselväksi. Indikaattorit lasten voinnista osoittavat huolestuttavaan suuntaan: esimerkiksi lasten kiireellisten sijoitusten määrä on nelinkertaistunut 1990-luvulta. Suomen yli 300 kunnasta vain 15 on omaksunut UNICEFin ”Child Friendly Cities” -toimintamallin, joka edellyttää muun muassa lapsen edun ensisijaisuuden varmistamista kaikessa kunnan toiminnassa. Raportissa kehotetaan kysymään, ovatko kuntiin kehittyneet lapsiperhestrategiatyön käytännöt tuottaneet lapsiperheiden ja lasten hyvinvoinnille mitattavissa olevaa lisäarvoa. Tutkijoiden mukaan erityislakeihin perustuvat strategisen suunnittelun velvoitteet pitäisi purkaa ja luottaa kuntien itsehallintoon nykyistä enemmän.
Rimpelä M. Omavalvonnasta palvelujen normalisointiin. Uusi strategia lapsiperhepalvelujen kehittämiseen. Yhteiskuntapolitiikka 2022;87/1:76-84.
Lastensuojelun sekä lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen puutteet nousivat yhteiskunnalliseen tietoisuuteen 1990-luvulla. Voimavaroja on lisätty. Lakeja ja asetuksia on uudistettu. Toimintaa on uudistettu lukuisilla valtakunnallisilla ohjelmilla. Valvonta on uudistettu palvelutuottajien omavalvonnaksi. Mutta edelleen uutisoidaan kriisistä ja palvelujen ruuhkautumisesta. Tässä lähihistorian kehyksessä haetaan uusia strategisia suuntia. Tällaiseksi tarjoutuvat esimerkiksi kauppatieteiden tuottamat tulkinnat asiakasohjautuvasta palvelulogiikasta ja erityisesti palvelujen normalisoimisesta (ks. Grönroos 2010). Analyysissä kuvataan omavalvontaa ja palvelujen normalisointia. Palvelujen nykytilasta poimittiin kuvauksia 2018–2020 valmistuneista oikeuskanslerin valvontamuistioista ja ratkaisuista. Lopuksi hahmoteltiin palvelujen normalisointiin perustuvaa kokeilua, jossa luotaisiin uusi sisältö omavalvonnalle sekä yleistäen uusi strateginen vaihtoehto lapsiperhepalvelujen kehittämiseen
Rimpelä M. Kehittämiskeskustelua lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. Books on Demand 2023. 238 sivua. Kehittämiskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi)
Lapsiperheiden sostepalvelujen kehittämiskeskustelu valtionhallinnossa etääntyi hallintoreformien seurauksena kuntien arjesta, voimavaroista ja valvonnan tuottamasta tiedosta. Kahden viime vuosikymmenen strategioita ja kehittämisohjelmia voidaan luonnehtia hallintokielisiksi tarinoiksi, joille oli ominaista hajanaisuus ja pysähtyneisyys. Tämän huomaaminen johti kysymään, oliko institutionaalinen unohtaminen estänyt organisaation muistiin perustuvaa oppimista ja näin mahdollistanut tehottaman tai jopa kielteisiä vaikutuksia tuottaneen kehittämisstrategian omaksumisen ja jatkamisen ainakin vuoteen 2009 saakka.
Tämä työ käynnistyi marraskuussa 2015 satunnaisesta keskustelusta, jossa tuli esiin erilaisia tulkintoja hallituksen käynnistämän LAPE-ohjelman perhekeskustoimintamallista. Ensin selvitettiin perhekeskustulkintoja. Seuraavaksi tutustuttiin lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalvelujen yleiseen kehittämiskeskustelun ja siinä esiintyviin lapsiperhetulkintoihin. Vähitellen tuntui välttämättömältä asettaa edellä mainitut sosiaali- ja terveydenhuollon valtionhallinnon kehittämisen laajaan kuvaan. Jälkikäteen ajatellen tarkastelun kohteena oli valtionhallinnon institutionaalinen muisti, oppiminen ja unohtaminen lapsiperhepalvelujen kehittämisessä.Johdannon jälkeen kuvataan kehittämiskeskustelua neljän vuosikymmenen ajalta kuudesta näkökulmasta: 1) Strategisia linjauksia 2) perhekeskeisiä toimintatapoja ja menetelmiä, 3) projekteja ja hankkeita, 4) palvelujen perhekeskeistä organisoitumista, 5) ohjelmajohtamista 2000-luvun alussa sekä 6) valmistautumista hallituskauteen 2007–2011. Suoraan lapsiperheiden palveluihin keskittyvää aineistoa oli vähän. Valtionhallinnon perhepolitiikka painottui lapsiperheiden elinoloihin ja tulonsiirtoihin. Useimmiten tarkasteltiin palveluja lasten näkökulmasta ja sen ohessa lapsiperheiden tarpeisiin vastaamista.
1970-luku oli suunnitelmallisen kehittämisen ja kasvun aikaa. Valtio tilasi kunnilta palveluja ja jakoi kunnilla valtionosuuksia niiden kustannuksiin. Äitiys- ja lastenneuvolat olivat vakiintuneita, samoin kouluterveydenhuolto. Päähuomio oli lasten ja lapsiperheiden sosiaalipalveluissa. Yläkäsitteiksi esitettiin perhehuoltoa, lastenhuoltoa ja lastensuojelua. Keskeisiä teemoja olivat kotikasvatuksen tuen ja perhekasvatuksen järjestäminen, kasvatusneuvolaverkoston laajentaminen koko maahan sekä lastensuojelun lainsäädännön uudistaminen. Mannerheimin lastensuojeluliiton lapsipoliittisessa ohjelmassa (1974) ja Kansainvälisen lasten vuoden 1979 Suomen komitean mietinnössä (1980) tarkasteltiin lapsiperheiden ja lasten palveluja kokonaisuutena ja esitettiin pitkän ajan kehittämistavoitteita.
Palvelujen pirstoutuminen tuli ajankohtaiseksi 1980-luvulla. Kehittämiskeskustekussa painottuivat perhekeskeisyys, yhteistyö, yhdistäminen ja alueellistaminen. Äitiys- ja lastenneuvolatoiminta jatkui vakiintuneena. Lasten ja nuorten psykiatrinen erikoissairaanhoito saivat omat kehittämisohjelmansa. Sosiaalihuolto- ja lastensuojelulait uusittiin. Lastensuojeluun vakiintui laaja tulkinta. Keskustelu kotikasvatuksen tuesta ja perhekasvatuksesta hiipui. Vuosikymmenen päättyessä tieto edessä olevista hallintoreformeista hidasti lapsiperhepalvelujen kehittämisehdotusten toimeenpanoa.
Kansantalouden lama pakotti 1990-luvun alussa julkishallinnon siirtymään kasvun ohjaamisesta voimavarojen leikkauksiin. Samanaikaisesti purettiin valtion normi- ja rahoitusohjaus ja jaettiin lääkintöhallituksen ja sosiaalihallitus tehtävät ministeriölle ja uusille organisaatioille, joista Stakesin tehtäväksi tuli kuntien palvelukehittämisen tukeminen informaatio-ohjauksella. Kehittämiskeskustelu keskittyi palvelujen hajanaisuuteen ja kyvyttömyyteen vastata kasvavaan kuormitukseen. Projekteiksi organisoitunut palvelukehittäminen yleistyi nopeasti.
Vuosituhannen vaihteessa 2000-luvun alkaessa kansantalous oli kasvanut useita vuosia. Keskustelua hallitsivat edelleen hajanaisuus sekä voimavarojen niukkuus suhteessa tehtäviin. Uutta oli kasvava huoli kuntien välisten erojen kasvamisesta. Ohjelmajohdettu projektikehittäminen oli laajempaa ja monimuotoisempaa kuin koskaan aikaisemmin. Lastensuojelu sai oman kehittämisohjelmansa ja lastensuojelulaki uudistettiin. Uudelle hallituskaudelle 2007-2011 lapsiperhepalvelujen valtionohjaus organisoitiin uudelleen: Lapsi- ja nuorisopoliittinen kehittämisohjelma, lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelma sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisen Kaste-ohjelmaan sisältyvä Lasten Kaste-ohjelma. Kansantalous ajautui taantumaan. Kansanterveyslaitos ja Stakes yhdistettiin Hyvinvoinnin ja terveyden laitokseksi. Lääninhallitukset muokattiin aluehallintovirastoiksi.
Palvelukehittämisessä keskityttiin 1970- ja 1980-luvuilla kotikasvatuksen tukeen, perhekasvatukseen, kodinhoitoapuun, tukihenkilötoimintaan, perhesuunnitteluun, perhevalmennukseen pienryhmissä, tehostettuun perhetyöhön alkaen sekä, perhelääkäri- ja hoitajatoimintaa. Uutta 1990-luvulla olivat laaja terveystarkastus, läheisneuvonpito ja palveluohjaus. Projektikehittämistä kuvattiin suuntautumisen mukaan neljässä ryhmässä: lapsiperheille arjen tukea, laaja-alaista yhteistyötä, koko kylä kasvattaa sekä vanhemmuutta tulkitsemassa ja tukemassa. Aineistosta kolme esimerkkiä perhekeskeisestä organisoitumisesta (Kasvatus- ja perheneuvola. Palvelujen yhdistäminen hallinnolliseksi kokonaisuudeksi. Hyvinvointineuvola) ja kaksi tutkimuslähtöistä palvelujen muutosohjelmaa (Varhainen avoin yhteistyö. Toimiva lapsi&perhe -toiminta).
Vuosituhannen vaihteesta alkaen kasautui kriittisiä arvioita projektikehittämisestä ja informaatio-ohjauksesta. Uutta hallintaa haettiin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon kehittämisohjelmansa. Terveydenhuollon hankkeessa lapsiperhepalvelut eivät olleet keskeisenä teemana. Sosiaalialan hankkeessa ne olivat esillä useissa painosuunnissa, joista yksityiskohtaisemmin on kuvattu VARPU-hanketta ja PERHE-hanketta.
Pohdinnassa todettiin, että neljän vuosikymmenen aikana keskustelu lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalveluista oli sekä laajaa että moniulotteista. Vuoteen 2009 mennessä Suomessa ei vakiintunut perhekeskustoimintamallia, joka olisi vakiintunut joissakin kunnissa osaksi lapsiperhepalveluja ja todettu siinä määrin toimivaksi, että sitä olisi ollut perusteltua suositella muille kunnille. Lapsiperhe hajosi 1990-luvulta alkaen ensin yksilöiksi ja sitten vanhemmuudeksi ja lapsuudeksi.
Kodin ulkopuolella laajenivat julkisen vallan perustamat lapsuuden instituutioina päivähoito ja oppivelvollisuuskoulu ja yleinen yhteiskunnallinen kehitys tuotti useita muita kodin ulkopuolisia toimijoita (joukkotiedotus, harrastukset ja viimeksi sosiaalinen media. Kotikasvatuksen tuki ja perhekasvatus jäivät sivuun. Arjessa auttaminen (esim. kotikäynnit ja kodinhoitoapu) rapautui. Voidaan puhua uudelleen muodostuneesta laajasta perheestä tai jaetusta vanhemmuudesta, jossa kotien aikuiset joutuivat yhä enemmän kilpailemaan lapsen huomiosta ja ajasta lapsuuden muiden instituutioiden ja niiden aikuisten kanssa. Vuosituhannen vaihteessa väitettiin, että vanhemmat olivat siirtäneet kasvatusvastuuta kodin ulkopuolella. Huomaamatta jäi vastakkainen siirtymä, jossa julkisen vallan perustamien lapsuuden instituutioiden ja monien muiden yhteiskunnallisten toimijat vaikutus lasten arkeen voimistui.
Tämän työn ajanjakson päättyessä vuonna 2009 jouduttiin, että samat ongelmat, joista puhuttiin 1990-luvulla ja osin jo 1970-luvulla, olivat edelleen ajankohtaisia ja jopa aikaisempaa vaikeampia Miksi lapsiperhepalvelujen kriisiytyminen jatkui, vaikka kansantalous kasvoi ja kehittäminen oli laajempaa kuin koskaan aikaisemmin? Kriisiytymisen syyksi esitettiin useimmiten 1990-luvun lamaa. Mutta oliko kysymys vain lamasta? ineistoa laajentamalla löytyi kolme ehdokasta lamaselityksen rinnalle: 1) Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionhallinnon reformit 1991 alkaen, 2) moniongelmaisuuden hiipiminen palvelukehittämistä hallitsevaksi viitekehykseksi, sekä 3) palvelukehittämistä ohjaavan tiedon ja asiantuntijuuden etääntymiseen lapsiperheiden arjesta.
Yhteenvetona päädyttiin esittämään, että lapsiperhepalveluiden valtionohjaus ajautui 2000-luvulla paradoksiin. Palvelujen järjestäminen oli jätetty kuntien vastuulle, mutta niiden kehittämisessä otettiin käyttöön normi- ja rahoitusohjaus, jonka sisään pääsi hiipimään hallitsevaksi viitekehykseksi moniongelmaisuus. Vaikka valtionohjauksella ei ollut voimaa ohjata sotepalvelujen järjestämistä, normi- ja rahoitusohjauksen käyttöönotto palvelukehittämisessä oli vaikuttavaa. Kunnissa keskityttiin valmistelemaan hallitusohjelmaa toimeenpanevia projektisuunnitelmia niin, että niiden kustannuksiin saataisiin mahdollisimman suuri valtionavustus. Kuntien kiinnostus investoida jatkuvaan omatoimiseen kehittämiseen hiipui..
Valtionhallinnossa omaksutusta kehittämisstrategiasta ja erityisesti sen toimeenpanosta kasautui 1990-luvulta alkaen kasvavaa kritiikkiä. Sitä ei kutenkaan otettu huomioon uusia kehittämisohjelmia valmisteltaessa ja toimeenpantaessa. Tämän toteaminen antoi aiheen etsiä, oliko aineistossa esitetty toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja palvelukehittämisen järjestämiseksi.
Ensimmäisenä kiinnittyi huomio 1980-luvun loppupuolella käynnistettyyn julkisen hallinnon asiakaslähtöisyyden kehittämisohjelmaan ja sen tueksi markkinoinnin professorilta tilattuun katsaukseen hyvän palvelun periaatteista ja käytännöistä. Toinen vaihtoehtoinen strategia löytyi vuonna 2007 julkaistusta selvityksestä sosiaalihuollon kehittämisen tulevaisuuteen. Molempia sovellettiin alustavasti lapsiperhepalvelujen kehittämiseen. Tuloksena oli ehdotus tulevaa toimintaa määrittäviksi ydinkäsitteiksi.
Lapsiperhepalvelujen kehittämiskeskustelu valtionhallinnossa etääntyi 1990-luvulta alkaen arjesta. Vauhdittajana olivat hallintoreformit, joiden seurauksena kehittämiskeskustelu irtautui lapsiperhepalvelujen ajantasaisista voimavaroista ja valvonnan tuottamasta tiedosta. Käsikirjoitusta viimeisteltäessä kahden viime vuosikymmenen kehittämiskeskustelusta löydettiin heuristisuutta ja myyttisyyttä, hajanaisuutta ja pysähtyneisyyttä ja päädyttiin kysymään, oliko institutionaalinen unohtaminen estänyt valtionhallinnossa organisaation muistiin perustuvaa oppimista ja näin mahdollistanut tehottaman tai jopa kielteisiä vaikutuksia tuottaneen kehittämisstrategian omaksumisen ja jatkamisen ainakin vuoteen 2009 saakka.