»Eftervard, stå här på egen botn, och lita icke på främmande hielp. (Jälkimaailma, seiso täällä omalla pohjallasi äläkä luota vieraaseen apuun).» Augustin Ehrensvärd – Wikipedia Tämä tuli mieleen kun luin HS 16.10.2023 katsauksen terveyskeskusten kehitykseen 2000-luvulla ’Näin terveyskeskukset kuihtuivat ja keikkalääkäribisnes alkoi’ ”Kaikki vähänkin järkevät siirtyvät vuokralääkäreiksi” – Näin Suomi rakensi itselleen kroonisen lääkäripulan – Päivän lehti 16.10.2023 | HS.fi
Palautan mieleen hieman aikaisempaa kehitystä, jossa olin mukana. Toimin 1980-luvun alussa opetusministeriön asettaman lääkäreiden perusterveydenhuoltokoulutustoimikunnan puheenjohtajana ja vuosina 1986-1990 keskisuuren kaupungin terveyskeskuksen ylilääkärinä. Jäin eläkkeelle 2010 Stakesin tutkimusprofessorin tehtävistä.
Ratkaisuksi esitettiin ’Norjan mallin’ soveltamista Suomessa. Suomessa terveyskeskusten avosairaanhoidon ongelmiin kiinnitettiin laajasti huomiota 1970-luvun lopussa. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti lokakuussa 1978 toimikunnan selvittämään terveyskeskusten avosairaanhoidon kehittämistarpeita. Elokuussa 1979 valmistuneessa mietinnössä (Komiteamietintö 1979:44) esitettiin monipuolinen kehittämisohjelma kolmen tavoitteen ympärille: 1) palvelujen saavutettavuuden parantaminen, 2) hoitojatkuvuuden turvaaminen ja 3) hoitotoiminnan sisällön ja laadun kehittäminen.
Yksi HS:n jutun kannalta relevantti poiminta: ”Hoidon hyvä jatkuvuus toteutuisi parhaiten, kun potilas voisi pysyä valitsemansa lääkäri hoidossa jatkuvasti. Oma lääkäri huolehtisi potilaan kokonaishoidosta.” Tätä esitystä perusteltiin mietinnössä huolella.
Lääkintöhallituksen johdolla käynnistyi vuonna 1980 Keski-Suomen läänissä omalääkäri- ja omahoitajakokeilu, josta raportoitiin myönteisiä tuloksia. Seuraavaksi toteutettiin rinnakkain kansallinen omalääkärikokeilu ja väestövastuulääkärikokeilu. Molempia tutkittiin huolella. Valtioneuvoston hyväksymissä valtakunnallisissa terveydenhuollon suunnitelmissa suositeltiin 1980-luvun lopussa ja 1990-luvun alussa terveyskeskuksille väestövastuuperiaatetta.
Poiminta vuonna 1990 julkaistusta raportista kuvaa tilannetta Helsingissä:
”Kansaneläkelaitoksen väestötutkimuksen mukaan noin puolet aikuisväestöstä katsoi, että heillä on tietty lääkäri. Prosenttiluku oli alhaisin Koillisessa (34 %) ja korkein Eteläisessä ja Keskisessä suurpiirissä (56 %). Omalääkärikokeilun seurauksena on väestön tyytyväisyys palveluihin parantunut erityisesti peruspiireissä, joissa väestövastuu pystyi toimimaan. Joillakin alueilla väestöpohjat olivat lääkäriä kohti liian suuria. Väestökyselyissä huomattiin, miten tärkeää helsinkiläiselle on tunne, että palveluja antava henkilöstön on kiinnostunut hänen terveydestään ja ongelmistaan.Terveydenhuoltoon voitaisiin liittää nykyistä enemmän potilaskohtaista seurantaa. Potilaan hakeuduttua hoitoon olisi myös tarkistettava hänen selviytymistään.”
Sirkka-Lisa Aho, Sirkka Elfving, Anneli Pulkkinen. Terveydenhuollon vaikuttavuus III. Yhteiskunnallisen vaikuttavuuden ja palvelukyvyn arviointia 1980-luvulla. Helsingin kaupungin terveysviraston raportteja. Sarja A. 56/1990.
Rinnan tämän kehittelyn kanssa keskusteltiin vilkkaasti perhelääkäritoiminnasta, jota kokeiltiin esimerkiksi Varkaudessa: ”Kokeilukohteeksi valittiin yhtenäisen kokonaisuuden muodostama kaupunginosa. Tulokset kokeilusta olivat varsin myönteisiä. Mitään esteitä muodostaa suurista kaupunkiterveyskeskuksista pienempiä toimintayksiköitä ei näyttäisi olevan” (Pekka Hosia: Perhelääkäri terveyskeskuksessa. Suomen Lääkärilehti 1982, sivu 2889). Muutamat kouluttajat lääketieteellisissä tiedekunnissa kiinnostuivat muissa maissa kehittyneestä ’perhekeskeisestä hoidosta’/’perhelääketieteestä’. Oulussa tämä kiinnostus eteni 1990-luvulla erityisen koulutusohjelman käynnistämiseen.
Vaikka tavoite oli yhteinen, koko ajan oli näkyvissä myös jännitteitä. ’Omalääkärikokeilua’ keskittyi yksityissektorille, väestövastuukokeiluja johti sosiaali- ja terveysministeriö ja erityinen ’perhelääkärikoulutus’ oli joidenkin lääkärikouluttajien harrastus. Jännitteistä huolimatta 1990-luvun alkaessa oltiin menossa vahvasti myönteiseen suuntaan.
Mutta sitten tulivat suuret hallintoreformit, joissa vuosina 1990-1993 lakkautettiin lääkintöhallitus, purettiin valtakunnallinen suunnittelujärjestelmä ja sen toimeenpano normi- ja rahoitusohjauksessa. Terveyskeskustoiminnan järjestämisvastuu siirtyi kunnille ja kuntayhtymille. Valtionhallinto vetäytyi myös kehittämisvastuusta. Uutena perustetulla Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes ei koko toimintansa aikana (1992-2009) missään vaiheessa osoittanut erityistä kiinnostusta terveyskeskusten avosairaanhoidon kehittämiseen.
Helsingin yliopiston professorina toiminut Pertti Kekki on varsin hyvin kuvannut terveyskeskusten kehitystä kirjassaan Neljä vuosikymmentä terveyskeskusta (WSOY 2012). Kehittäminen yleensä ja erityisesti avosairaanhoidossa on ollut alusta alkaen valtionhallinnon ohjauksen ja rahoituksen varassa. Lääketieteelliset tiedekunnissa tutkimuksesta ja lääkärikoulutuksesta vastasivat yliopistosairaaloiden professorit ja muut erikoissairaanhoidon asiantuntijat, joille terveyskeskukset ja niiden avosairaanhoito olivat etäisiä asioita.
1990-luvun hallintoreformit tarkoittivat käytännössä, että omalääkäri/väestövastuu/perhelääkäritavoitteilta katosi valtionhallinnon tuki. Hallitusohjelmiin perustuvat kehittämisohjelmat ovat tuottaneet 2000-luvulla satoja lyhytkestoisia hankkeita ja projekteja, jotka pikemminkin hidastivat tai jopa estivät terveyskeskusten avosairaanhoidon suunnitelmallisen ja pitkäjänteisen kehittämisen. Kuvaavaa on, että vuonna 1979 valmistunut toimikuntamietintö on edelleen analyyttisin ja laajin katsaus peruspalveluna toteutuvan avosairaanhoidon kehitykseen ja tulevaisuudennäkymiin Suomessa.
Olemme varsin ristiriitaisessa vaiheessa juuri tänään. Kuten HS:n jutussa kuvasit, parin viime vuoden aikana käynnistyneet omalääkärikokeilut ovat edenneet myönteisesti. Samanaikaisesti puretaan kiihtyvällä vauhdilla reilun neljän vuosikymmenen kuluessa rakentunutta terveyskeskusjärjestelmää.
Minulle ei ole avautunut, millaista terveydenhuollon peruspalvelujen ja erityisesti perussairaanhoidon toimintajärjestelmää tänään ollaan rakentamassa. Tuntuu siltä, että purkaminen on tärkeämpää kuin uuden kestävästi rakentaminen. On paljon yksityiskohtaisia esityksiä, mutta niistä en löydä ’uskottavaa tarinaa’ terveydenhuollon peruspalvelujen tulevaisuudesta.
Kun kansanterveystyön uudistusta valmisteltiin 1960-luvun lopussa, tulevaisuuden näkymiä hahmoteltiin mm. Suomen Lääkärilehden teemanumerossa 1/1969. Siitä on jäänyt erityisesti mieleen Ilkka Väänäsen pohdinta ’Terveydenhuollon kokonaisvaltainen suunnittelu’, jossa on nosti tärkeimmiksi periaatteiksi asiakasvastuun ja aluevastuun:
”Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen tulisi merkitsemään suurta edistysaskelta sosiaalisen turvallisuuden kehittämisessä. Jokainen sairastunut, joka saapuu lähimmälle terveysasemalle, tietää saapuneensa sellaisen järjestelmän hoiviin, jossa hänen tutkimuksensa ja hoitonsa järjestyy tarkoituksenmukaisesti. Potilaan itsensä ei tarvitse huolehtia sopivan tutkimus- tai hoitopaikan etsimistä. Järjestelmässä toteutuu täten potilasvastuun periaate. Kun jokaisen toimintayksikön kapasiteetti terveydenhuollon eri sektoreiden ja erikoisalojen suhteen on mitoitettu toiminta-alueen väestön tarpeiden mukaan, saadaan aikaan terveydenhuoltopalvelusten tasapinoinen tarjonta. Siten järjestelmässä voidaan toteuttaa myös aluevastuun periaate. Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen tulisi alentamaan terveydenhuoltopalvelusten tuotantokustannuksia. Tähän tavoitteeseen olisi yhteiskunnan määrätietoisesti pyrittävä.”
Tuntuisi houkuttelevalta ratkaista ajankohtaiset kriisit tuomalla Norjan malli Suomeen. Norjan terveydenhuollon historiassa ja myös peruspalvelujen järjestämisessä on aika paljon eroja Suomen vastaavaan kehitykseen. Ulkoa tuodun mallin ’implementaatio’ kestävästi saattaa olla aika haastavaa. Toinen vaihtoehto voisi olla että analysoitaisiin huolella, miksi terveyskeskusten avosairaanhoito hajosi 1970-luvulla ja mitä opittiin 1980- ja 1990-luvun alun kokeiluissa ja tutkimuksissa.
Kolmas edelleen tutkimatta jäänyt asia on omalääkäri/väestövastuu/perhelääkäri toiminta-ajatusten hiipuminen 2000-luvu alussa. Näen tässä hieman muna/kana ongelmaa. Jos näillä toiminta-ajatuksilla olisi ollut vahvaa asiantuntija- ja tutkimustukea, olisivatko kunnat ja kuntayhtymät siitä huolimatta jättäneet terveyskeskusten avosairaanhoidon resurssit entiselleen, vaikka kuormitus kasvoi kahdessa suunnassa, väestö vanheni ja erikoissairaanhoidosta siirrettiin tehtäviä peruspalveluille?
Kestävä ratkaisu ei voi rakentua yhden muualla toimivaksi todetun mallin tuomiseen Suomeen. Tänään tarvitsemme samanlaista analyyttistä tulevaisuuden näkymien hahmottelua, jota oli useissa Suomen Lääkärilehden teemanumeron 1/1969 katsauksissa ja erityisesti Ilkka Väänäsen pohdinnassa terveydenhuollon kokonaisvaltaisesta suunnittelusta. Kysymys on laajemmin ’uskottavasta tarinasta’ Suomen perusterveydenhuollon tulevaisuudesta: Missä voisimme olla 2030-luvun alkaessa, jos etenisimme suunnitelmallisesta kohti nykyistä kestävämpää perusterveydenhuoltoa terveydenhoullon kokonaisuuden kehyksessä.