Olen pääsemässä lähihistorian aineistojen kahlaamisessa viimeinkin 2010-luvulle. Tämän aamun löytö – viittaan jatkuvaan huoleen mielenterveysongelmien yleistymisestä – on THL:n 2015 julkaisema Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009-2015. Esipuheessa todettiin, että ”Suomi oli syksyllä 2015 monella tavalla muutoksessa: taloustilanteen heikkous näkyy julkisten menojen leikkauksina ja heijastuu laajaan sosiaaliturvaan sekä sitä osin supistaen että sen tasoa laskien. Sote-uudistuksella tähdätään historiallisen suureen kuntien ja valtion työnjaon muutokseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden vastuun siirrolla itsehallintoalueille. Turvapaikanhakijoiden määrä on haastamassa Suomea länsimaisena hyvinvointivaltiona.” Microsoft Word – taitettu_raportti_muokattu30112015.docx (julkari.fi)
Muita poimintoja esipuheesta: ” Vuonna 2009 STM:n julkaisema Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009–2015 sisälsi 18 ehdotusta mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi neljällä painopistealueella: asiakkaan aseman vahvistaminen, ehkäisevän työn tehostaminen, palvelujärjestelmän kehittäminen sekä ohjauskeinojen tehostaminen. Vaikka suunnitelman lähtökohdat – ehdotusmuotoiset kehittämislinjaukset sekä sen toteuttaminen ilman siihen erikseen osoitettua rahoitusta – ei ollut kovin rohkaiseva lähtökohta, suunnitelmaa on näiden vuosien aikana hyödynnetty mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisessä monella tavalla.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) aiemmin vuosina 2010, 2011, 2012 ja 2013 julkaisemiin raportteihin on kuvattu eri puolilla Suomea sekä julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa että järjestöissä vuosien varrella tehtyä kehitystyötä. Tämä raportti on raporttisarjan päätösraportti. Isoja muutoksia on tapahtumassa, ja se tulee heijastumaan myös mielenterveys- ja päihdetyöhön monella tavalla. Tämä raportti sisältää laajan kokoelman tutkimus- ja asiantuntijatietoa mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisen jatkamisen pohjaksi tuleville vuosille.”
Useita yleisesti kiinnostavia lukuja
Pääteeman ohella raportista löytyy useita käynnissä olevan soste -reformin kannalta kiinnostavia ja ajankohtaisia lukuja:
Mielenterveys- ja päihdepalvelut sote-integraation myllerryksessä………………………………………… 167
4.1 Muutosjohtamisen haasteet…………………………………………………………………………………………….. 167
4.2 Vaikuttaako mielenterveys- ja päihdepalvelujen integraatio?
Palvelujärjestelmän integraatio tutkimuksen kohteena……………………………………………………….. 171
4.3 Tuollainen voikin onnistua – viiden vuoden tarkastelua kaleidoskoopin läpi……………………….. 183
4.4 Rahapeliongelma ja mielenterveysongelma – Peliklinikan havaintoja ja kokemuksia …………… 219
4.5 Vankien terveydenhuollon kehittäminen ………………………………………………………………………….. 229
4.6 Järjestöjen asema ja merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä…………………………………… 232
Erityisen kiinnostavaksi ja ajankohtaiseksi koin viimeisen osuuden, varsinkin kun mustetaan, että se kirjoitettiin vuonna 2015.
Miten mielenterveys- ja päihdetyön kehittäminen jatkuu? ……………………………………………………. 350
9.1 Raportin artikkeleiden ydinviestit……………………………………………………………………………………. 350
9.2 Mitä voidaan oppia kansainvälistä kokemuksista?…………………………………………………………….. 354
9.3 Miten mielenterveys- ja päihdetyön kehittäminen saa tukea hallitusohjelmasta? …………………… 356
9.4 Mielenterveys- ja päihdetyön kehittämistä on jatkettava laajalla rintamalla………………………….. 359
Poimin lopuksi yhden luvun siksi, että siinä kuvataan toinen Etelä-Karjalan ’menestystarina’, joka rakentui samanaikaisesti lasten ja perheiden tuen onnistuneen kehittämisen kanssa. Lastensuojelun kuormituksen menestystarina jatkuu Etelä-Karjalassa edelleen, alla kuvatun selvitän ja palaan siihen myöhemmin.
Miten Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa hävitettiin jonot?
Juha Kemppinen (2015) THL – Työpaperi 20/2015 59 Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma
2009–2015. Miten tästä eteenpäin?
Ennen Eksoten perustamista vuonna 2010
Ennen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksoten) perustamista potilaat olivat Lappeenrannan mielenterveyspalveluissa ”oppineet” käyttämään virka-ajan ulkopuolista sairaalapäivystystä päästäkseen mielenterveyspalveluihin. Vuonna 2007 potilaista 54 prosenttia hakeutui mielenterveyspalveluihin virka-ajan ulkopuolella, vuosina 2008 ja 2009 65 ja 72 prosenttia. Somaattisen päivystyksen noin 45 000 potilaasta noin 6 000 oli luokiteltu triage E -ryhmään eli meidän potilaiksi vuonna 2009.
Etelä- Karjalan mielenterveyspalveluille oli tuolloin tyypillistä, että psykiatrinen sairaalahoito koostui runsaista lyhyistä hoidoista, koska avohoitoon ei päässyt ja neljällä psykiatrisella osastolla potilaita oli koko ajan ylipaikoilla. Jatkuvasti päivystyksellisesti tuleville potilaille psykiatrisilla vastaanotto-osastoilla, joiden kuormitus oli lähes koko ajan lähellä 100 prosenttia tai välillä jopa yli, piti järjestää tilaa tuleville potilaille siten, että ”terveimmästä” päästä olevat potilaat ulos kirjoitettiin osastolta, jotta uusille tulijoille olisi tilaa. Kun uloskirjoitetut potilaat eivät päässeet nopeasti avohoitoon, samat potilaat tulivat oireilunsa jatkuessa heti uudestaan osastolle. Pyöröovipotilaiden määrä lisääntyi.
Ennen Eksotea mielenterveys- ja päihdepalveluihin oli vaikea saada lääkäreitä, psykologeja ja muita erityistyöntekijöitä. Tämä onnistui vain siten, että erikoistuvalle psykiatrille maksettiin kaksi–kolme kertaa suurempaa palkkaa kuin virassa olevalle ylilääkärille, joka toimi ainoana virkalääkärinä. Osassa Suomea tällainen ostopalvelukehitys jatkuu edelleen.
Kukaan ei halunnut lääkäriksi mielenterveyspalvelujen avohoitoon, koska tunnetusti mielenterveystoimiston lääkärin työpäivä koostui enimmäkseen B-todistusten kirjoittamisesta, koska potilaat eivät saaneet mistään muualta rahaa eli jotain sosiaalietuutta, jolla olisivat tulleet toimeen. Vallalla oli ajattelutapa, että psykiatri ainakin pystyy aina kirjoittamaan potilaalle sairauslomaa (s.o. taloudellista toimeentuloa) jollakin psykiatrisella diagnoosilla. Psykologeja ei avohoidon virkoihin saatu edes lupaamalla erityiskorvauksia, koska toimintaympäristö ei kiinnostanut. Mielenterveyspalvelujen maine oli sellainen, ettei se houkutellut myöskään muita erityistyöntekijöitä organisaatioon. Etelä-Karjalassa Lappeenrannan-seudun mielenterveys- ja päihdepalvelut eivät olleet siis tyydyttäviä potilaiden eivätkä työntekijöiden mielestä ennen Eksotea.
Miten jonot Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa hävitettiin?
Eksotessa päätettiin jo heti aluksi sekä hallinnollisesti että toiminnallisesti yhdistää mielenterveys- ja päihdepalvelut, koska ihmisen elämisen ongelmat eivät noudattele perinteisiä hallintorajoja. Lisäksi esimerkiksi sosiaalihuollon alaisten palvelujen salassapitoon liittyvä lainsäädäntö voi erillisissä mielenterveys- ja päihdeorganisaatioissa muodostua järkevän yhteistyön esteeksi ja jopa pysäyttää yhteistyön kokonaan.
Vuoden 2014 alusta myös aikuissosiaalityö yhdistettiin mielenterveys- ja päihdepalveluihin. Hallinnollisella ja toiminnallisella yhdistämisellä pääsimme eroon osasta organisaatioille tyypillisistä siilomaisista ja tuotantolähtöisistä toiminnan järjestämisistä. Perinteiselle funktionaaliselle organisaatiolle on tyypillistä muun muassa raja- tai liityntäpintoihin liittyvät ongelmat: hoitoon pääsyyn syntyy kynnyksiä ja esteitä erilaisten vaadittavien lähetteiden ja hoidon porrastuksen vuoksi, hoidon palveluketjut katkeavat tyypillisesti raja- ja liityntäpinnoilla ja organisaatioiden välisten ongelmat tiivistyvät raja- ja liityntätoimintoihin, mikä johtaa esimerkiksi tarpeettomien hoitojonojen muodostumiseen.
Eksoten integroituja mielenterveys-ja päihdepalveluita lähdettiin jo sosiaali- ja terveyspiirin muodostamisen myötä rakentamaan tietoisesti pois siiloista kohti prosessiorganisaatiota. Kehitimme toimintakulttuuria tietoisesti omaan organisaatioon tuijottamisesta kohti prosessimaista toimintaa, mikä siirsi toiminnan kehittämisen painopisteen yksittäisten työntekijöiden tai työpisteiden seurannasta palveluprosessien sujuvuuden kehittämiseen. Isoksi tavoitteeksi Hoito, kuntoutus ja asuminen toipumista tukemassa toiminnalle asetimme mielenterveys- ja päihde- sekä aikuissosiaalityön toimintojen järjestämisen sujuvanvirtaavaksi prosessien verkostoksi (Kai Laamanen, 2009).
Eksoten integroitujen mielenterveys- ja päihdepalvelujen kehittämisen resurssit saatiin lakkauttamalla kaksi neljästä psykiatrisesta osastosta, joiden henkilöstö- ym. resurssit käytettiin avohoitopainoitteisen palvelujärjestelmän kehittämiseen. Resurssit saatiin siis olemassa olevia resursseja uudelleen järjestelemällä, mitään ei tullut lisää ulkopuolelta. Julkisuudessa esitettiin näkyvää huolta siitä, miten käy psykiatristen potilaiden osastohoidon, kun aikaisemman neljän psykiatrisen osaston sijasta oli vain kaksi osastoa. Vaihtelun, resurssitehokkuuden ja läpimenoajan välistä yhteyttä on käsitellyt jo 1960-luvulla John F C Kingman (1966, 285-326). Jos osaston käyttöaste lisääntyy 85 prosentista 95 prosenttiin, niin se lisää läpimenoaikaa
(jonoja ja kuormitusta osastolla) enemmän kuin käyttöasteen lisäys 75 prosentista 85 prosenttiin. Yksinkeraistaen neljä täynnä tai ylipaikoilla olevaa osastoa lisää jonoja sitä enemmän, sitä enemmän niillä on potilaita yhtä aikaa. Resurssitehokkuutta tärkeämpää on virtaustehokkuus, eli se miten potilaiden hoito on kokonaisuudessaan järjestetty.
Eksoten integroiduissa mielenterveys- ja päihdepalveluissa (nykyisin Eksoten aikuisten psykososiaalisissa palveluissa) on pyritty toiminnot kuvaamaan ja käsittelemään prosesseina. Laamasen ja Tiililän mukaan (2009, 121) prosessi on joukko toisiinsa liittyviä toimintoja ja niiden toteuttamiseen tarvittavia resursseja, joiden avulla syötteet muutetaan tuotoksiksi. Kun integroidun mielenterveys- ja päihdepalvelujen palveluprosesseja ryhdyttiin kuvaamaan prosessikarttoina ja ns. uimaratoina (engl. process map, swim lanes), palvelutoiminnan suurimmaksi rajoitteeksi paljastuivat hoitoon pääsyyn tarvittavat lähetteet ja niihin sisältyvä toiminta. Potilaiden/asiakkaiden piti hankkia lähetteet päästäkseen mielenterveys- ja päihdepalveluihin, mikä tarkoitti 2‒4 viikon jonoa ensin terveyskeskus- tai työterveyslääkärille, minkä jälkeen itse mielenterveyspalveluihin piti jonottaa 3‒7 viikkoa ennen kuin niihin pääsi.
Päätimme yksinkertaisesti, ettei enää mitään lähetteitä integroituihin mielenterveys- ja päihdepalveluihin tarvita, koska ne muodostavat sujuvan prosessin rajoitteen (engl. constraint). Jos terveyskeskuslääkäri vielä halusi tehdä lähetteen, niin lähetteenä toimi käytössämme olevan Effica-sairauskertomusjärjestelmän viestipiikki (minulle, osastonhoitajalle ja osastosihteerille; kaikille kolmelle, koska emme ole kaikki yhtä aikaa poissa) esimerkiksi viittauksena terveyskeskuslääkärin työn normaaleihin sairauskertomusmerkintöihin (”ks. yst. YLE-lehti”). Matalan kynnyksen lähetteetön toiminta hävitti Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelujen jonot yhdessä.
Päätimme samalla järjestää mielenterveys- ja päihdepalvelut matalan kynnyksen periaatteella perustamalla mielenterveys- ja päihdepalveluarviointiyksikön (MTPA) siten, että kuka tahansa voi kävellä sisälle palveluihin 24/7/365-periaattella. Arkisin kello 21.30 jälkeen ja viikonloppuisin päivysti psykiatrisen sairaalan osasto Ps1. 14.5.15 lähtien iltapäivystys on siirretty Ps1:lle, koska sujuvaan palvelujärjestelmään ei enää ollut tulijoita klo 17 jälkeen (388 potilasta kävi klo 17 jälkeen vuonna 2014). Vuonna 2009 72 prosenttia tuli mielenterveyspalvelujärjestelmään klo 16 jälkeen.
Potilaiden/asiakkaiden palveluohjaus tapahtuu siten, että selvitämme mikä on päivystykseen tulijan ongelma, minkä jälkeen hänet ohjataan tarvetta vastaavaan palveluun. Potilas/asiakas ei ole siis koskaan niin sanotusti väärässä paikassa, eikä hänelle koskaan sanota, ettei hän kuulu sinne, mihin hän on tullut. Potilas/asiakas on aina tervetullut palveluihimme, työntekijöiden on kyettävä tarvittaessa ohjaamaan hänet hänelle sopivampaan palveluun.
Päätimme myös, että kun etulinjassa päivystävällä hoitajalla on vastuu, hänellä on myös valtaa. Kaikkien työntekijöiden ajanvarauskirjat laitettiin julkisensähköisiksi. Entisistä kunkin omista paperisista ajanvarauskirjoista luovuttiin, koska ne tuntuivat aina olevan täynnä, eikä niille jostain syystä oikein uusia potilaita mahtunut. Kuka tahansa voi varata kenen tahansa ajanvarauskirjalle ja nähdä, mitä kukin työntekijä kunakin hetkenä tekee, jos tarvitsee tehdä yhteistyötä. Jos päivystyspisteeseen muodostuu jonoa, niin päivystävä hoitaja voi pyytää kenet tahansa, jolla ajanvarauskirjan mukaan on sillä hetkellä tyhjää, jonoa purkamaan. Päivystävä hoitaja lähettää Lync-viestin työntekijälle, joka näkee tietokoneensa ruudulla välittömästi, että nyt tarvitaan apua päivystyksessä. Tällä järjestelyllä voimme sujuvasti vastata potilasvirran äkillisiin muutoksiin.
Päivystyksessä vastuu ja valta kulkevat täten käsi kädessä, eikä kuten perinteisessä hierarkkisessa rakenteessa jähmetä potilaan palvelua jonkin rajallisen resurssin odotteluksi. Kutsumme tätä jidoka-periaatteeksi (Jeffrey K Liker, 2004) Toyota Production System (TPS) mukaan, eli kuka tahansa päivystäjä voi kutsua koolle muita työntekijöitä avuksi, jos näyttää siltä, että päivystykseemme alkaa muodostua jonoa. Meillä on periaatteena, että jos joku odottaa tietämättömänä meidän päivystysaulassa, niin meidän prosessimme ei ole sillä hetkellä virtaavan sujuva.
Mottona meillä on ollut alusta alkaen: kuinka haluaisit itse tulla palvelluksi. Kukaan meistä työntekijöistä ei pidä odottamisesta. Kehitimme myös oman tuotannonseurantaohjelman (ns. dashboardin), josta toiminnan jalkauttamisesta vastaavana ylilääkärinä pystyin näkemään pienellä vaivalla moniulotteisesti potilasvirtojen ajankohtaisen kulun läpi organisaation, eri työpisteiden ja yksittäisten työntekijöiden. Tuotannonseurantajärjestelmän avulla pystyimme vaihtamaan organisaation johtamistyyliä. Siirryimme tiedolla johtamisen järjestelmään aiemmasta tunnejohtamisesta, jossa johtajiksi valikoituivat ne, joilla oli parhaat sosiopoliittiset taidot (Colin Morgan ym. 1995), eli ne jotka tulivat parhaiten toimeen sekä kaikkien työtovereidensa että poliittisten päättäjien kanssa. Siirryimme johtamisjärjestelmään, jota kehitämme edelleen kohti organisaation toimintojen tilastollista prosessien kontrollointia (John Oakland, 2008).
Palveluprosessin ongelmia tutkiessa on tiedettävä, onko kyseinen palveluprosessi tilastollisesti stabiili ja kontrollissa. Kun toiminnan tilastot näyttävät, että palveluprosessi on vakaa ja kontrollissa, voi ryhtyä selvittämään, onko palveluprosessiin sisältyvät ongelmat niin sanottua yleistä normaalia prosessin sisäistä vaihtelua, joka kuuluu esimerkiksi sosiaali- ja terveyshuollon palveluprosessien luontaiseen vaihteluun, vai onko kyseessä niin sanottu erityinen syy, joka aiheuttaa kyseisen prosessin ongelmat. Goldratt (2010, 1‒5) painotti, että (palvelu)prosessien kehittämisessä on tiedettävä, mihin on keskityttävä (engl. focus): pitää tietää, milloin pitää tehdä jotakin, ja pitää tietää, milloin ei pidä tehdä mitään. Jos palveluprosessia muuttaa
tilanteessa, jossa palveluprosessi ei ole stabiili eikä kontrollissa, niin voi itse asiassa muutoksella vain pahentaa tilannetta.
Palveluprosessien ongelmien ratkaisu joko tulipalon sammutus -menetelmällä tai laastarinlaitto-menetelmällä saattaa itse asiassa aiheuttaa vain lisää ongelmia, eikä ratkaise entisiä, jos ei tiedä, onko prosessi tilastollisesti vakaa ja kontrollissa.
Laatuguru W. Edward Deming on sanonut (H J Harrington, 1991, vii), että organisaatioiden suurimmat ongelmat ja suurimmat kehittämisen mahdollisuudet liittyvät 94 prosentissa systeemiin (prosesseihin) ja 6 prosentissa erityisiin syihin. Terveyspuolella yleisesti ja sosiaalipuolella erityisesti toiminnan tilastointi on tosi surkealla tolalla, minkä vuoksi Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelujakin kehitettäessä piti ensin rakentaa koko tilastollinen seurantajärjestelmä ja ryhtyä kehittämään toiminnan tilastointidataa eheäksi opastamalla toiminnan kirjaamista.
Kirjaamiskäytännöistä paljastui, että päästäkseen eteenpäin tietokoneen kanssa hoitajia oli opastettu kirjaamaan Effica-sairauskertomusjärjestelmään diagnoosin asettamiskohdalle diagnoosi Z00.4 (Epämääräinen psykiatrinen käynti). Kun ryhdyimme katsomaan, minkä diagnoosiryhmien hoitoon meidän palveluresurssimme menevät, päivystyspisteen MTPA:n 15 000 vuosittaisesta käynnistä noin 10 000 käynnin diagnoosina oli tuo epämääräinen psykiatrinen käynti. Sen jälkeen, kun työntekijöitä oli opastettu kirjaamisen suhteen, seuraavana vuonna päivystyspisteen (MTPA) noin 15 000 käynnistä vain noin 300 käynnin diagnoosina oli Z00.4 ja tilastoja pystyi käyttämään esimerkiksi sen seuraamiseen, millä diagnooseilla potilaat käyvät päivystyspisteessä.
Sairauskertomusjärjestelmä Efficasta meillä on käytössä kaksi versiota: erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon Effica. Jälkimmäisessä ei ole niin sanottua hallinnollista lähetettä, joka meidän pitää tehdä sairauskertomusjärjestelmään. Se johti siihen, ettei perusterveydenhuollon Efficasta pysty seuraamaan milloin potilaan hoitojakso on päättynyt terveysasemapsykiatriassa eli mielenterveys- ja päihdesairaanhoitajillamme, jotka työskentelevät yhdessä terveysaseman työntekijöiden kanssa. Eksoten toiminnan tilastointia aloitettaessa paljastui, että kullakin hoitajalla oli vain 2,4 suoraa potilaskäyntiä/työpäivä. Samaan aikaan hoitajat itse sanoivat, että ajanvarauskirjat ovat ihan täynnä eikä yhtään uutta potilasta enää mahdu. Suurin osa päivittäisestä työajasta kului erilaisiin palavereihin. 53 prosenttia kokouksissa vietetystä ajasta on hyödytöntä, arvotonta eikä tuota muutosta (Bob Nelson ym. 2010, 144).
Tilanne on yhtä huono koko Suomessa, eli sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottavuus on koko Suomessa todella heikkoa. Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa tuottavuus nousi tilastollisen prosessin kontrollin ansiosta kolmessa vuodessa melkein 50 %, ja nykyisin kullakin hoitajalla on keskimäärin 4,5 suoraa potilaskäyntiä/työpäivä.
Onko Eksoten malli monistettavissa muualle?
Totuus on se, että suurin osa organisaatiomuutoksista epäonnistuu. Kaksi kolmesta organisaatiomuutoksesta menee pieleen, ja ehkä vain joka viidettä organisaatiomuutosta voi pitää onnistuneena (A. T. Kearney, 2000). Toyotan mallikaan, vaikka se on osoitettu tehokkaaksi ja tuottavaksi, ei ole käytössä kaikkialla Japanissakaan (Jeffrey K Liker, 2004). Eksoten integroitujen mielenterveys- ja päihdepalvelujen malli ei ole sinällään suoraan kopioitavissa toisenlaiseen toimintakulttuuriin ja -ympäristöön. Mutta, kuten Goldratt (2014) kirjoittaa Taiichi Ohnon omaksuneen Henry Fordin tuotannonohjaamisen geneeriset periaatteet Toyotan spesifiseen tuotantojärjestelmään (TPS, Toyota Production System), samalla tavoin Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelujen toimintojen uudelleenorganisointiperiaatteet (engl. reengineering, redesign; Michael Hammer ym.
1993/2003; Kai Laamanen, 2009) ovat geneerisesti sovellettavissa mihin tahansa Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioon. Leaniläisyydessä käytetään käsitettä kaikaku samasta periaatteesta järjestää toiminnot radikaalisti uudella tavalla ( Frank Voehl ym, 2014, 158-163).
Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioita on pakko jatkossa kehittää kohti prosessiorganisaatiota ja prosessien verkostoa, mikä tulee olemaan kivulias prosessi monelle perinteisesti funktionaalisesti ja siilomaisesti toimivalle organisaatiolle. John J Nance (2008) kuvaa kirjassaan Why Hospitals Should Fly (”Miksi sairaaloiden tulisi lentää”) miten hankalaa muutos voi olla sairaalalaitoksessa. Radikaali toiminnan muuttaminen tarkoittaa hallinnollisesti usein keskijohdon ohenemista tai poistumista kokonaan. Keskijohto on yleensä se, joka muutosta kaikista eniten vastustaakin, koska heillä on muutoksessa eniten hävittävää.
Yksittäisen organisaation kehittämisen tilanne on analoginen suomalaiselle sote-uudistukselle kokonaisuudessaan.
Prosessinajattelun idea on hyvin yksinkertainen. Lähdetään liikkeelle potilaasta/asiakkaasta ja hänen tarpeestaan. Mietitään, millaisilla tuotteilla ja palveluilla se voidaan tyydyttää. Suunnitellaan prosessi (toimenpiteet ja resurssit), joilla saadaan aikaan halutut tuotteet ja palvelut. Prosessit tuovat järjestystä kaaokseen. Prosessien tunnistaminen ja kuvaaminen auttavat ihmisiä ymmärtämään kokonaisuutta sekä mahdollistavat työn kehittämisen ja itseohjautuvuuden. (Kai Laamanen, 2009, 21‒23)
Suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa huomioidaan liian vähän potilaan/asiakkaan ääntä (engl. voice of customer) palvelujärjestelmän prosessien kehittämisessä. Ehkä räikein esimerkki tästä psykiatriassa on tällä hetkellä käsikirjojen antamat ohjeet siitä, millaiset esitiedot potilaalta tulisi ottaa. Mitä ovat ne tiedot, jotka itse asiassa tarvitaan laadukkaaseen ja nopeaan psykiatriseen päivystystoimintaan? Käytännön totuus on, että joskus ei tarvita esitietoja lainkaan. Eikä meillä ole hyvää näyttöä siitä, että otettujen esitietojen määrällä ja laadukkaalla psykiatrisella päivystystoiminnalla olisi mitenkään suora yhteys toisiinsa.
Steve de Shazer (2009, 11) on todennut muun muassa, että ”Pystyäksesi ratkaisemaan ongelman, sinun ei tarvitse tietää mikä se on.” ja että ”Ratkaisu ei ole välttämättä yhteydessä ongelmaan.” Toinen esimerkki psykiatrian käsikirjojen ja käytännön välisestä ongelmasta on se, ettei mistään psykiatrian oppikirjasta löydy kuvausta psykiatrisesta työkyvynarviosta, vaikka se on yksi keskeisimmistä psykiatrin tehtäväalueista (Juha Kemppinen ym. 2014). Akateemisen ja käytännön psykiatrian välillä on melkoinen aukko.
Palvelujen laadun kehittämisessä on yksinkertaisia matemaattisia lausekkeita, jotka voivat auttaa konkretisoimaan resurssi- ja jonokeskusteluja. Resurssi- ja jonokeskusteluun on kaikkien laatuihmisten tuntema yksinkertainen Littlen-laki (Michael L George, 2003, 26), joka on seuraava: Läpimenoaika (LT, engl. lead time) = Keskeneräinen tuotanto / potilas (WIP, engl. work in process) / keskimääräinen valmis tuotanto / loppuun hoidetut potilaat (aCR, engl. average completion rate). Jos terveystaloustieteen periaatteiden mukaan tullaan prosessin tuottavuudessa niin sanotulle rajahyötyalueelle, niin resurssien lisääminen huonosti
toimivaan prosessiin ei tuota muuta kuin resurssien hukkaamista (Goldratt, 2010). Tai Kingmanin (1966) ajatukset jonoista voivat toimia yksinkertaisina laskutehtävinä, joilla kehittämispäätöksiä voidaan tehdä päättävissä elimissä paremmin kuin pelkkiin henkilökohtaisiin mielipiteisiin tai kokemuksiin perustuen.
Jos sosiaali- ja terveydenhuollon prosessit toimivat huonosti ja palveluprosessin läpimenoaika on pitkä (jonoja on paljon), niin resurssien lisääminen Littlen lausekkeen WIP:iin vaikkapa kahdeksankertaiseksi, tuottaa vain pidentynyttä läpimenoaikaa – ja lisää jonoja. Melkein aina on siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen jonotilanteessa ei ole puutetta resursseista, vaan että kyseinen prosessi on huonosti organisoitu ja että se tuhlaa käytössä olevat resurssit tehottomaan toimintaan. Jos joku meillä Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa pyytää lisää resursseja, niin kysymme, että mikä sinun prosessissasi on pielessä, koska tarvitset lisää resursseja.
Palveluprosessin läpimenoaika lyhenee olennaisesti, jos tulee kerralla valmista (Frank Price, 1989). Pyrimme siihen, että 80 prosenttia potilas/asiakastapaamisista saadaan kerralla päätökseen eli että ne eivät jää kesken tai odottamaan mitään, vaan virtaavat sujuvasti läpi prosessissa. Erikoissairaanhoidossa on tavallista, että potilaan sairaalakäynnin yhteydessä konsultoidaan monen erikoisalan asiantuntijaa, mikä johtaa siihen, että potilaan hoito on yleensä aina kesken jonkin tutkittavan asian osalta. Kun kenelläkään ei ole kokonaisvastuuta potilaan koko palvelujen arvoketjusta (Michael E Porter ym. 2006), terveydenhuollosta tulee kokonaisuutena tehotonta ja kallista.
Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelujen (nykyisin Eksoten aikuisten psykososiaalisten palvelujen) toimintojen kehittäminen on hyvä esimerkki siitä, että jos sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessit laitetaan kuntoon, niin siitä syntyy automaattisesti kustannussäästöjä, joita ei Eksotessa edes tavoiteltu. Erinomaisuus luodaan prosesseissa (Kai Laamanen, 2009; Michael E Hammer, 1993), mikä tuottaa nopeaa, tehokasta ja laadukasta palvelua, joka taas säästää resursseja. Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa noin 30 miljoonan euron vuosibudjetista ilman säästötavoitteita saatiin muutamassa vuodessa noin viiden
miljoonan euron säästöt uudelleenjärjestämällä toiminnot ja tehostamalla palveluprosessit. Yksittäisen potilaan/asiakkaan hoitokustannukset alenivat 550 eurolla vuodesta 2010 vuoteen 2014. Aalto-yliopiston tekemän arvion mukaan, jos koko Suomi tekisi samanlaisen muutoksen, niin sosiaali- ja terveydenhuollon säästöt olisivat 5,5 miljardia euroa (Timo Salmisaari, henkilökohtainen tieto).
Kansallinen kuluttajaorganisaatio valitsi Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelut kahden parhaan mielenterveysorganisaation joukkoon vuonna 2013 (Länsi-Pohja oli se toinen). THL oli mukana useamman eurooppalaisen maan Refinement-tutkimuksessa, jossa Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelut todettiin suomalaiseksi edelläkävijäksi. Eksoten potilaiden alvelutyytyväisyyskyselyissä Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelut olivat Eksoten parhaita. Eksoten työntekijöiden työtyytyväisyysmittauksissa mielenterveysja päihdepalvelut olivat Eksoten kärkiluokkaa.
Kaikki edellä mainitut tulokset ovat ajalta, jolloin Eksoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa tehtiin erittäin suuria muutoksia.
Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelujen toiminnan tuottavuuden lisäys on mahdollistanut sen, että Eksote on pysynyt vuodesta 2010 lähtien kuntien antamassa budjettiraamissa. Kapitaatioperiaateen mukainen rahoitus on kunnille edullinen ja kannustava, koska kunnan ei ole tarvinnut tehostaa muita toimiaan eikä saada niitä tuottavammaksi. Kuntien suurin menoerä, sosiaali- ja terveydenhuolto, on mielenterveys- ja päihdepalvelujen ja nyt vuodesta 2015 alkaen myös aikuissosiaalityön osalta pysynyt sovitussa budjettiraamissa. Eksoten aikuissosiaalityön budjettikurin pitämisen myötä kunnilla on mahdollisuus maksaa pois budjettialijäämiä ja muutaman vuoden kuluttua jopa saada kuntaosuuksistaan palautusta.
Työntekijöille kapitaatioperustainen rahoitus on huono ratkaisu, sillä se ei mahdollista työntekijöiden heille ehdottomasti kuuluvaa kannustamista ja palkitsemista. Etulinjan työntekijät, jotka ovat pääasiallisesti hyvän budjettituloksen tehneet, eivät ole saaneet työstään heille ehdottomasti kuuluvaa taloudellista korvausta. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen prosessien jalkauttajana olemme tietyllä tavalla olleet myös tietyllä tavalla tyhmiä, koska kun olemme saanut toimintamme tuottavammaksi ja tehokkaammaksi, tuottamamme säästöt siirtyvät Eksoten tehottomimpien prosessien rahoitukseen.
Lisäksi, kun pystyimme alittamaan budjettimme vuonna 2014 yli miljoonalla eurolla, se tarkoittaa alkuvuonna 2015 sitä, että meidän pitää säästää muiden mukana, vaikka olemme koko ajan tehneet positiivista tulosta. Mitä enemmän teemme tulosta, sitä enemmän meiltä viedään, minkä ei luulisi kannustavan jatkamaan, jos olisimme osaoptimoinnin kannalla. Tuskin kukaan olisi moittinut meitä, jos olisimme mielenterveys- ja päihdepalveluissa vain pysyneet budjetissa tai hieman sitä ylittäneet.
Hoito, kuntoutus ja asuminen toipumista tukemassa
Kannustinjärjestelmien kehittäminen julkiseen palvelujärjestelmään on välttämätöntä. Ja kannustimet olisi kohdennettava ensisijaisesti niille etulinjan työntekijöille, jotka tekevät hyvää tulosta. Esimerkiksi joulukuun palkkaan 500‒1000 euron ylimääräinen palkanlisä olisi sopiva kannustin loistavaa työtä sosiaali-ja terveydenhuollon etulinjassa vuoden tehneelle työntekijälle. Prosessien tilastollinen kontrolli (SPC, engl. statistical process control) mahdollistaisi kannustimien oikeudenmukaisen kohdentamisen.
Eksoten mielenterveys- ja päihdepalvelujen toimintojen uudelleenorganisointi (Juha Kemppinen ym. 2014b) tarjoaa suomalaisen esimerkin siitä, että julkinen palvelujärjestelmä on mahdollista tehdä tuottavaksi, tehokkaaksi ja ehkä vaikuttavaksikin ilman ylimääräisiä resurssilisäyksiä, jos entisiä resursseja järjestetään uudella tavalla. Palvelujen uudelleenorganisoinnissa (engl. reengineering, japaniksi kaikaku) tiettyjä toimintoja ja työpaikkoja väistämättä häviää, minkä ei tarvitse tarkoittaa työntekijöiden irtisanomista, vaan heidän kouluttamistaan yhä monipuolisempiin ja ehkä uusiinkin työtehtäviin.
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri eli Eksote antoi perinteiselle sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksen tekemiselle sopivan toimintaympäristön. On toivottavaa, että koko Suomeen saataisiin uuden hallituksen myötä mahdollisimman pian sote-ratkaisu, jossa palvelujen rahoitus olisi yksikanavainen ja toimintojen järjestämisestä päästäisiin nopeasti yksimielisyyteen. Varsinkin suurimpien kaupunkien sosiaali- ja terveydenhuollossa on erittäin runsaasti resursseja, mutta intressiristiriitojen vuoksi resursseilla ei ole ”isäntää” eli kukaan ei voi koordinoida valtavia resursseja, mikä väistämättä johtaa tehottomaan sosiaali- ja
terveydenhuollon järjestelmään ja resurssien tehottomaan käyttöön. Tehottomaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään meillä ei ole varaa, koska siitä loppujen lopuksi kärsivät kaikkein eniten juuri heikoimmassa asemassa olevat ihmiset eli juuri ne, joita varten koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä on alun perin perustettu.