”Käytettävissä olevasta tutkimustiedosta väitän, että Suomessa terveydenhuolto – sen suorat ja epäsuorat vaikutukset yhdessä – on edelleen tärkein yksittäinen tekijä ja vaikuttaja väestön terveyden edistämisessä.” (Rimpelä 2010)
Olin äskettäin merkittävän valtakunnallisen toimijan seminaarissa. Siellä toistettiin taas kerran väheksyviä arvioita terveydenhuollon vaikutuksesta kansanterveyteen. Tarkastelin näitä väitteitä 2010 julkaistussa kirjassa Timo Ståhl ja Arja Rimpelä (toim.) Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena (THL) sivuilla 20-22. Kopioin:
”Terveydenhuollon roolista kansanterveyden muutoksissa on keskusteltu ja jopa kiistelty 1970-luvulta alkaen. Kriittisissä puheenvuoroissa vedotaan useimmiten Thomas McKeowniin, joka tutki väestömuutoksia Englannissa 1800-luvulta
alkaen 1960-luvulle saakka. Tämän tutkimusohjelman mukaan terveydenhuollon erityistoimien, kuten rokotusten (”specific medical measures”), selitysosuus väestön kuolleisuusmuutoksissa oli enintään 5–10 %:n suuruusluokkaa. Tartuntatautien vähenemisen selitti pääasiassa elintason nousu sekä ravitsemuksen ja hygienian paraneminen. (McKeown 1971.) Sittemmin tämä tutkimustulos on yleistetty terveydenhuoltoon yleensä. Aivan viime vuosina on Suomessakin väitetty, että terveydenhuoltomme mahdollisuus vaikuttaa kansanterveyteen olisi vain 10–15 %:n suuruusluokkaa.
On yllättävää, että kirjallisuudesta löytyy vain vähän tutkimuksia terveydenhuollon vaikutuksesta kansanterveyteen ja yhtä vähän perusteltuja pohdintoja terveydenhuollon kehittämisestä niin, että se tuottaisi mahdollisimman tehokkaasti väestötasoista terveyshyötyä (esim. Bunton ym. 1994; Nolte & McKee 2004). Ruotsin kansanterveyslain uudistamisen yhteydessä on julkaistu raportti terveyttä edistävästä terveydenhuollosta (National Institute…2004). WHO:n Terveyttä edistävät sairaalat -verkosto
on tuottanut varsin kiinnostavaa kehitystyötä sairaaloiden ja laajemminkin erikoissairaanhoidon näkökulmasta (ks. http://www.euro.who.int/healthpromohosp).
Tässä kehyksessä on ajankohtaista ja perusteltua kysyä, millaisiin päätelmiin käytettävissä oleva tieto oikeuttaa. Ensiksi on kuitenkin kuvattava, mitä tarkoitetaan terveydenhuollolla. Onko kyseessä yksilötasoiseen sairaanhoitoon keskittynyt toiminta vai myös kansanterveystyöstä vastuuta kantava terveydenhuolto? Sisältyvätkö ”public health” ja ”health promotion” -tehtävät terveydenhuollon toimeksiantoon? Jo tämä tarkastelu osoittaa, että McKeownin tutkimustulokset Englannin terveydenhuollosta 1960-luvulle saakka eivät oikeuta sanomaan mitään Suomen 1970–2000-lukujen terveydenhuollon vaikutuksista kansanterveyteen.
Käytettävissä olevat harvat tutkimukset terveydenhuollon vaikutuksista kansanterveyteen antavat varsin toisen kuvan kuin julkisuudessa usein esitetyt väitteet 10–15 %:n selitysosuuksista. Rosenin ja Haglundin (2001) mukaan Ruotsissa oli terveydenhuollon toimenpitein vähennetty 1970-luvun jälkeen estettävissä olevaa kuolleisuutta 30–40 %. Lepon (2008) mukaan epäsuorasti voidaan arvioida, että parin viime vuosikymmenen kuolleisuuden alenemisesta ehkä kolmasosa, ehkä enemmänkin, selittyy terveydenhuollon toimilla.
Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena käytettävissä olevasta tutkimustiedosta väitän, että Suomessa terveydenhuolto – sen suorat ja epäsuorat vaikutukset yhdessä – on edelleen tärkein yksittäinen tekijä ja vaikuttaja väestön terveyden edistämisessä.
Miksi julkisuudessa kuitenkin jatkuvasti esiintyy terveydenhuollon merkitystä väheksyviä väitteitä? Osaselityksenä saattaa olla epidemiologisen tutkimuksen tulosten väärä tulkinta. Vaikka kansanterveyden ja kansantautien tärkeät määreet sijoittuvat terveydenhuollon ulkopuolella, on väärin väittää, että ne olisivat terveydenhuollon vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolella. Jo 1800-luvulta alkaen terveydenhuolto on ollut vahvasti vaikuttamassa esimerkiksi vesi- ja jätehuoltoon sekä työ- ja asuinoloihin. Ajankohtaiseksi esimerkiksi voidaan ottaa väestöryhmien väliset terveyserot. Kaikista yhteiskunnan toimintajärjestelmistä terveydenhuollolla on yhdessä sosiaalitoimen kanssa laajin kontakti niihin väestöryhmiin ja olosuhteisiin, joissa terveyden menettämisen vaara on suurin. Ydinkysymys on, rajoittuuko tämän kontaktin hyödyntäminen terveydenhuollossa vain yksilökeskeiseen sairaanhoitoon, vai opitaanko samalla ymmärtämään myös laajemmin terveyttä vahingoittavia oloja ja prosesseja ja vaikuttamaan niihin.
Toinen selitys perustuu arvovalintoihin. Sairaanhoitoa on jo pitkään pidetty turvallisena ja tuottavana pääomasijoituksena. Jotta terveydenhuollon kehityksessä voitaisiin edetä nopeammin tähän suuntaan, on tärkeä vapauttaa se kansanterveysvastuusta. Väestön terveyden edistämisvastuun siirtäminen terveydenhuollolta muille toimijoille vähentää päättäjien eettisiä huolia, kun he
harkitsevat sairaanhoidon siirtämistä liiketoiminnaksi.
Modernin terveydenhuollon tehtävät voidaan kiteyttää vuonna 1996 Yhdysvalloissa julkaistun Hastings-keskuksen raportin päätelmään terveydenhuollon päämääristä ja tehtävistä:
- tautien ja tapaturmien ehkäisy sekä terveyden ylläpitäminen ja edistäminen
- sairauksista ja vammoista aiheutuvan kärsimyksen ja kivun lievittäminen
- sairastuneiden parantaminen ja hoito ja myös niiden hoitaminen, joita ei
enää voida parantaa ennenaikaisen kuoleman estäminen ja rauhallisen kuoleman turvaaminen. (Hastings Center 1996.