Olen yrittänyt seurata viime vuosikymmenien keskustelua terveydenhuollosta ja terveyspalveluista, erityisesti perusterveydenhuollosta ja sen avosairaanhoidosta, ja yrittänyt 2000 -luvulta löutää ’uskottavaa tarinaa’ tulevaisuudesta. En ole löytänyt.
Tämän blogin virikkeenä on viime viikkojen yhteiskunnallinen keskustelu ja erityisesti pari poimintaa siitä:
- THLn johtava tutkija: ”En osaa ottaa kantaa siihen, pitääkö terveyskeskukset räjäyttää, koska en tiedä, onko terveyskeskuskonsepti se ongelma.”
Yliopiston professori: ”On siivottava lähipalvelusta vanha kerrostuma pois ja varmistettava, että meillä on lähellä oleva lähilääkäri, hoitaja ja hoidon jatkuvuus. Se voidaan tehdä ihan kokonaan eri mallilla.”
Mistä puhutaan, kun puhutaan ’terveyskeskuskonseptista”? Entä mikä on se ’kokonaan eri malli, jossa on siivottu lähipalveluista pois vanha kerrostuma”?
Esimerkiksi näitä kysymyksiä vanhus miettii nojatuolissaan, tilanteessa, jossa hyvinvointialueet ovat jo päättämässä terveyskeskusjärjestelmän purkamisesta ja jossa keskustelu ’tulevaisuuden sotekeskuksesta’ näyttäytyy varsin sumuiselta.
Viimeisimpänä virikkeenä tähän blogiin oli YLE Radio yhdellä perjantain 20.10.2023 esitetty Ruven Stillerin keskusteluohjelma, jossa asiantuntijan oli yliopiston professori. Stiller aloitti nostamalla viikon sanomaksi ’hyvien käytäntöjen levittäminen’, joka on joukkoviestimissä toistunut hokeman tavoin yhtenä ”sotekriisin” ratkaisi. Siitä hän jatkoi kuvaamalla TVn ajankohtaisohjelmia keskusteluja Kafkan + Spede Show -yhdistelmäksi. Hieman samoihin tulkintoihin päädyin, kun Stillerin ja yliopistoprofessorin keskustelu oli päättynyt. Vajaan puolen tunnin keskustelussa en kuullut viitettäkään ’uskottavasta tarinasta’ Suomen terveydenhuollon tulevaisuudesta.
Suurin huolenaiheeni viime aikoina on ollut yhteiskunnallisen keskustelun historiattomuus, josta tyyppiesimerkki em. keskustelujen lisäksi oli Helsingin sanomien pääkirjoitus 19.10.2023 ”Päättäjät sysäävät vastuuta sotesta toisilleen -valtio odottaa nyt ihmeitä tapahtuvaksi. Hyvinvointialueiden lähtölaskenta alkoi synkässä tilanteessa. Lähes kaikille alueille on kertymässä tänä vuonna kymmenien miljoonien alijäämä. On tehty rajuja listoja toimisteiden sulkemisesta ja linjauksia etäpalveluihin siirtymisestä.” Sotekriisin syitä haetaan juuri nyt toimeenpanoon tulleesta reformista unohtaen niiden pitkät juuret. Palaan pääkirjoitukseen blogini päätteeksi.
Ensinnäkin on hyvä muistaa, että kriisipuhe maalaiskuntien terveyden- ja sairaanhoidon tilasta alkoi jo 1880-luvun lopussa, kun Suomessa alettiin valtiojohtoisesti kehittää terveydenhuoltoa. Useista asiantuntijaselvityksistä ja toimenpideohjelmista sama kysymys pysyi terveydenhuollon kehittämisen kestoteemana. Kun viimeisin selvitys valmistui 1930-luvun lopussa, todettiin vuonna 1942 julkaistussa ensimmäisessä Kansanterveysohjelmassa: ”Suunnitelman kehittämiseksi täytyy aivan oleellisesti kohdistua maalaiskuntiimme”
Suomen ensimmäisen ’kansanterveysohjelman’ valmisteli Severi Savonen Savonen, Severi (1886 – 1964) | SKS Henkilöhistoria (kansallisbiografia.fi) valmisteli lääkintöhallituksen pääjohtajan toimeksiannosta 1940 luvun alussa. (Suomen Lääkäriliiton Aikakauslehti 1942/2:39–52). Pääosin se oli aikansa tuote, mutta maalaiskuntien ohella myös toinen painotus on edelleen ajankohtainen: ”Lääkäreiden itsensä suhtautuminen kansanterveystyöhön kaipaa myös perinpohjaista muutosta. Tämä kysymys sivuaa koko nykyistä lääkäriopetustamme, mistä lääkintöhallitus on aikoinaan tehnyt sisäasianministeriölle esityksen. Eihän kukaan väittäne, että tähänastinen lääkäriopetus olisi tähdännyt siihen, että lääkäreiden on katsottava toimintaansa sosiaalista taustaa vastaan. Kyllä opetus on suurimmaksi osaksi ollut hyvin puhtaaksi viljeltyä yksityiseen potilaaseen kohdistuvan terapian opettamista.”
Samassa SLA:ssa oli edellä viitatun jälkeen ”Kansanterveystyö väestöpoliittisena tekijänä” otsikolla katsaus, joka päättyi seuraavasti: ”Edellä sanotusta lienee selvinnyt, että tehostamalla kansanterveystyön eri toimintamuotoja, voimme joka vuosi säästää kansallemme ainakin 5000 kansalaista. Kun jokainen työkykyinen ja terve kansalainen on maallemme ja sen tulevaisuudelle mitä suuriarvoisinta pääomaa, merkitsee tuollainen saavutus suurta voittoa koko kansalle. Valtiovallan ja yksityisten järjestöjen onkin nyt entistä voimaperäisemmin käytävä kansanterveystyön avulla poistamaan niitä epäkohtia, jotka kansamme elävää voimaa hävittävät. Kansanterveystyö ei edes vaadi suuria rahamenoja. Aivan toisin kuin sairaanhoidon ja sairaaloiden laita, joiden tarvetta juuri kansanterveystyön avulla voimme varmasti ja tehokkaasti vähentää. Ne rahavarat, jotka käytetään kansanterveystyöhön, lujittavat maamme tulevaisuutta mitä varmimmin ja tehokkaimmin.”
Vuonna 1958 valmistuneen Kunnanlääkärilaitoksen 75-vuotishistorian lopusta löytyy seuraava tilannekuva:
”Kunnanlääkäreiden keskimääräinen toiminta-aika samalla paikkakunnalla alkoi lyhentyä. Nuorten lääkäreiden keskuudessa tuli yleiseksi tavaksi hankkia kokemusta toimimalla jonkin aikaa kunnanlääkärinä tai tulla opintovelkojen takia ”kuntaan tienaamaan”. Tulevaisuuden tähtäimessä on suorastaan erikoiskoulutuksen järjestäminen kunnanlääkäreille sosiaalisen toiminnan merkeissä. Entinen perhelääkärijärjestelmä, joka kaupungeissa on jo miltei tyystin hävinnyt, saattaa ajan oloon maaseudullakin kadota. Tämä olisi kuitenkin potilaille vahingoksi, koska erikoislääkärit eivät voi kaikessa korvata sitä, mitä perhe- ja kotilääkärit ovat merkinneet saadessaan kokonaiskuvan potilaasta ja hänen sairauksistaan.”
Laajempi kuva 1950-luvun lopun keskeisistä kysymyksistä voi lukea lääkintöhallituksen pääjohtajan tehtävistä 1970-uvun alussa eläkkeelle jääneen Niilo Pesosen kirjasta Lääkärinä ja virkamiehenä 1950-luvun lopun ajankohtaisia kysymyksiä ja näkymiä:
- Syynä jatkuvasti kasvavaan sairaalahoidon kysyntään oli se, että avohoidon palveluksia ei ollut vastaavassa määrin lisätty ja että sairauksia ennalta ehkäisevät toimenpiteet eivät olleet saaneet riittävästi huomiota osakseen. Sairaalat olivat vetäneet määräävissä asemissa olevien poliitikkojen huomion puoleensa niin, että avohoidon kehittäminen oli unohtunut.
- Poliitikkojen kiinnostus sairaalahoitoa kohtaan oli verraten helposti ymmärrettävissä. Saattoihan siten kouriintuntuvalla tavalla osoittaa harrastavansa äänestäjäkunnan parasta. Sairaiden hoitamiseksi tarvitaan sairaaloita, eikä ole kansalaista, joka niiden aikaansaamiseen ei suhtautuisi myönteisesti.
- Kiinnostus yhteiskunnallista terveydenhoitoa ja suunnitelmallista terveydenhuoltotyötä kohtaan oli sen sijaan harvinaisempaa. Ennalta ehkäisevien toimenpiteiden herättämä vähäinen mielenkiinto johtui osaksi siitä, että sen suurta merkitystä ei täysin tajuttu. Vasta viime aikoina ovat valtion asioista päättävät poliittiset piirit heränneet näkemään sen suuren merkityksen.
- Muutosta terveydenhuoltopolitiikkaan ei ole ollut helppo saada aikaan, vaikka lääkintäviranomaiset ovat tähänkin asiaan kiinnittäneet runsaasti huomiota. Sairaalapäivillä 21.2.1957 pitämässäni esitelmässä lausuin mm.: ”Jos terveydenhuoltoalalla tarvittavat toimenpiteet halutaan saattaa jonkinlaiseen tärkeysjärjestykseen, voidaan ehdottomasti myöntää sairaanhoidolle ensisijainen asema. Tämä ei kuitenkaan vähennä terveydenhuoltotyön jäljellä olevan sektorin, ennalta ehkäisevän toiminnan, erittäin suurta merkitystä. Tässä suhteessa lääketieteen saavutukset ovat tarjonneet yhä uusia ja uusia aseita terveydenhuoltotyön tekijöille. Mitä pitemmälle edellä mainitussa toiminnassa päästään, sitä vähemmän tarvitaan sairaaloissa hoitopaikkoja.
- Yleisö ja poliitikot eivät helposti tajua preventiivisen toiminnan merkitystä. Tämä näkyy selvästi tulo- ja menoarvioissamme ja myös siinä, että suurin osa ennalta ehkäisevän toiminnan sektorista on jätetty erilaisten yhdistysten suoritettavaksi, usein verraten pienen valtionavun turvin. Kuitenkin tässä on kysymys toiminnasta, joka taloudellisesti muodostuu monin verroin edullisemmaksi kuin sairaanhoito.
- Nyt voi joku tietysti sanoa, ettei ole merkitystä sillä, mitä keskusviraston päällikkö puhuu tai kirjoittaa, tarvitaan konkreettisia toimenpiteitä. Lähetimme 1958 sisäasianministeriölle kirjelmän, jossa huomautimme sen hetken lääkintäpolitiikan keskeisimmästä kysymyksestä. Kirjelmä päättyi seuraavaan toivomukseen: ”Edellä esitettyihin seikkoihin viitaten lääkintöhallitus kunnioittaen esittää, että ministeriö ryhtyisi tarpeellisiin toimenpiteisiin komitean asettamiseksi tutkimaan ja selvittämään avosairaanhoidon kehittämistä ja siihen liittyviä taloudellisia ja organisatorisia kysymyksiä.”
Keskustelu terveydenhuollon ja erityisesti avosairaanhoidon kriisiytymisestä laajeni 1960-luvulla. Ensimmäinen kansallinen ratkaisuyritys oli sairausvakuutuslain säätäminen. Se ei kuitenkaan tuottanut toivottuja tuloksia. Seuraavaksi alettiin valmistella laajempaa lakiuudistusta, ensin komiteassa ja sitten toimikunnassa.
Kansanterveyslain valmistelun rinnalle terveydenhuollon tulevaisuudesta julkaistiin lukuisia puheenvuoroja alan ammattilehdistä. Erityisen kiinnostavia edelleen Suomen Lääkärilehden teemanumero ’Kehittyvä terveydenhuolto’ (1A/69), jossa oli 17 asiantuntija-artikkelia terveydenhuollon kehittämisestä, sekä Lääkärilehden julkaisema 12 asiantuntijakatsausten sarja otsikolla ’Avosairaanhoito’. Teemanumerosta nostan esiin Ilkka Väänäsen pohdinnan ’Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen’ (sivut 24–31). Virikkeeksi:
- Tavoitteiden ei tulla saavuttamaan hallinto-organisaatiota uudistamalla. Vastuunalaisten avainhenkilöiden tulee kyetä näkemään oma tehtävänsä suuremman kokonaisuuden osana ja pystyä toimimaan yhteisten periaatteiden edellyttämällä tavalla. Tällaisen näkemyksen saavuttamiseksi heidän on saatava hallinnollista ja sosiaalilääketieteellistä koulutusta.
- Avohoidosta vastuussa olevat yleislääkärit eivät tunne vastuuta potilaan kokonaishoidosta, vaan koulutuksensa mukaisesti ovat sairaalaorientoituneita. Useasti olisi potilaan ja yhteiskunnan kannalta edullisempaa, jos yleislääkäri pyrkisi huolehtimaan itse potilaasta avohoidon puitteissa ja käyttäisi erikoislääkäreitä neuvonantajanaan.
- Nykyistä sairaalakustannusten jatkuvaa nousua onkin lääkärikuntamme yksipuolinen koulutus osaltaan lisäämässä. Valmistuvat lääkärit ovat saaneet erinomaisen koulutuksen sairauksien ja tautien potilaskohtaiseen hoitamiseen, mutta eivät pysty vastaamaan siihen haasteeseen, minkä yhteiskunta nykyään lääkärille asettaa. Tämä haaste on väestön terveydentilan kohottaminen siten, että yhteiskunnan siihen sijoittamat varat antavat parhaan mahdollisen tuloksen.
- Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen tulisi merkitsemään suurta edistysaskelta sosiaalisen turvallisuuden kehittämisessä. Jokainen sairastunut, joka saapuu lähimmälle terveysasemalle, tietää saapuneensa sellaisen järjestelmän hoiviin, jossa hänen tutkimuksensa ja hoitonsa järjestyy tarkoituksenmukaisesti. Potilaan itsensä ei tarvitse huolehtia sopivan tutkimus- tai hoitopaikan etsimistä. Järjestelmässä toteutuu täten potilasvastuun periaate. Kun jokaisen toimintayksikön kapasiteetti terveydenhuollon eri sektoreiden ja erikoisalojen suhteen on mitoitettu toiminta-alueen väestön tarpeiden mukaan, saadaan aikaan terveydenhuoltopalvelusten tasapinoinen tarjonta. Siten järjestelmässä voidaan toteuttaa myös aluevastuun periaate.
- Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen tulisi alentamaan terveydenhuoltopalvelusten tuotantokustannuksia. Tähän tavoitteeseen olisi yhteiskunnan määrätietoisesti pyrittävä.
Uudeksi toiminta-ajatukseksi tuli 1960-luvun lopussa ”terveyskeskus”. Lakivalmisteluista ja asiantuntijapuheenvuoroista olen löytänyt neljä arkitavoin painottunutta terveyskeskustulkintaa. Suppein oli lääkereiden yhteisvastaanotto eli ’lääkärikeskus’ ja laajin Kari puhun otsikolla ”Terveyskeskus paikallisen terveydenhuollon keskuksena” Jyväskylän kesässä vuonna 1969 esittämä. Siitä pari poimintaa:
”Seuraava hahmottelu paikallisen terveydenhuollon, terveyskeskuksen, rakenteeksi ja toiminnaksi perustuu muutaman viime vuoden ajan käytyyn keskusteluun, lehdistössä julkaistuihin artikkeleihin ja valtion komiteamietintöihin. Terveyskeskus on erilaisista yksiköistä muodostunut, yleislääkärin johtaman paikallisen terveydenhuollon palvelukeskus, jossa tomivat toimivat terveysneuvolat, terveydenhoitotoimisto, lääkäreiden vastaanotot, laboratorio, röntgen, kuntoutusosasto, kotisairaanhoitokeskus, paikallissairaala, hammashoito, sairaankuljetus, potilasasuntola, lääkkeiden jakelu sekä sairausvakuutus- ja sosiaalipalvelukset. Paikallisella terveyskeskuksella tarkoitetaan ehkäisevää terveydenhoitoa, yleislääkärin johtamaa sairaanhoitoa, ja paikallissairaalaa, sekä näihin toimintoihin kiinteästi liittyviä laboratorio- ja röntgentutkimuksia, kuntoutus-, sairaankuljetus ja lääkkeidenjakelupalveluja.
Terveyskeskuksen tarvitsema väestöpohja on n. 8 000–25 000. Tällä hetkellä tarkoituksenmukaisimmalta näyttää pyrkiä organisoimaan terveyskeskusverkosto kunnallisen itsehallinnon pohjalle. Myöhemmin saattaa osoittautua tarkoituksenmukaiseksi liittää terveysasematosaksi alueellista terveydenhuoltopiiriä, joka huolehtii kaikesta terveydenhuollosta suunnilleen läänin kokoisella alueella.”
Kansanterveyslaki astui voimaan vuonna 1972. Laajassa hallintoreformissa valtionhallinto ohjasi järjestämisvastuussa olevia kuntia ja kuntayhtymiä normi- ja rahoitusohjauksella. Kansantalouden kasvu mahdollisti lisäinvestoinnit. Kehitys 1970- ja 1980-luvulla oli myönteistä. Jopa siinä määrin, että esimerkiksi perusterveydenhuollon kehitystä kuvattiin kansainvälisissä vertailuissa esimerkilliseksi.
Ensimmäiset vakavammat ongelmat tunnistettiin 1970-luvun lopussa terveyskeskusten avosairaanhoidon jatkuvuudessa. Elokuussa 1979 valmistuneessa sosiaali- ja terveysministeriön toimikunnan mietinnössä esitettiin monipuolinen kehittämisohjelma kolmen tavoitteen ympärille: 1) palvelujen saavutettavuuden parantaminen, 2) hoitojatkuvuuden turvaaminen ja 3) hoitotoiminnan sisällön ja laadun kehittäminen.
(Komiteamietintö 1979:44) Toimikunta esitti perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kehittämiseksi laajan ohjelman. Sen punaisena lankana oli: ”Hoidon hyvä jatkuvuus toteutuisi parhaiten, kun potilas voisi pysyä valitsemansa lääkäri hoidossa jatkuvasti. Oma lääkäri huolehtisi potilaan kokonaishoidosta.”
Lääkintöhallituksen johdolla käynnistyi vuonna 1980 Keski-Suomen läänissä omalääkäri- ja omahoitajakokeilu, josta raportoitiin myönteisiä tuloksia. Seuraavaksi toteutettiin rinnakkain kansallinen omalääkärikokeilu ja väestövastuulääkärikokeilu. Molempia tutkittiin huolella. Kahdessa kansallisessa kehittämishankkeessa kokeiltiin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämistä asuinalueilla. Valtakunnallisissa terveydenhuollon suunnitelmissa suositeltiin 1980-luvun lopussa ja 1990-luvun alussa terveyskeskuksille väestövastuuperiaatetta.
Poiminta vuonna 1990 julkaistusta raportista kuvaa tilannetta Helsingissä: ”Kansaneläkelaitoksen väestötutkimuksen mukaan noin puolet aikuisväestöstä katsoi, että heillä on tietty lääkäri. Prosenttiluku oli alhaisin Koillisessa (34 %) ja korkein Eteläisessä ja Keskisessä suurpiirissä (56 %). Omalääkärikokeilun seurauksena on väestön tyytyväisyys palveluihin parantunut erityisesti peruspiireissä, joissa väestövastuu pystyi toimimaan. Joillakin alueilla väestöpohjat olivat lääkäriä kohti liian suuria.” (Yhteiskunnallisen vaikuttavuuden ja palvelukyvyn arviointia 1980-luvulla. Helsingin kaupungin terveysvirasto. A 56/1990)
Rinnan tämän kehittelyn kanssa keskusteltiin vilkkaasti perhelääkäritoiminnasta, jota kokeiltiin esimerkiksi Varkaudessa: ”Kokeilukohteeksi valittiin yhtenäisen kokonaisuuden muodostama kaupunginosa. Tulokset kokeilusta olivat varsin myönteisiä. Mitään esteitä muodostaa suurista kaupunkiterveyskeskuksista pienempiä toimintayksiköitä ei näyttäisi olevan” (Perhelääkäri terveyskeskuksessa. Suomen Lääkärilehti 1982, 2889). Muutamat kouluttajat lääketieteellisissä tiedekunnissa kiinnostuivat muissa maissa kehittyneestä ’perhekeskeisestä hoidosta’/’perhelääketieteestä’.
Vaikka tavoite oli yhteinen, koko ajan oli näkyvissä myös jännitteitä. ’Omalääkärikokeilu’ keskittyi yksityissektorille, väestövastuukokeiluja johti sosiaali- ja terveysministeriö ja erityinen ’perhelääkärikoulutus’ oli joidenkin lääkärikouluttajien harrastus. Jännitteistä huolimatta 1990-luvun alkaessa oltiin menossa myönteiseen suuntaan.
Yleisemmässä yhteiskunnallisessa keskustelussa 1980-luvulla ydinteemoja olivat valtiobyrokratian purkaminen, kuntien itsehallinto ja lähidemokratia. Vuosikymmenen puolivälin jälkeen alettiin valmistalla sosiaali- ja terveydenhuollolle uutta kevennettyä valtionhallinnon rakennetta. Toimeenpanoon siirryttiin vuoden 1990 valtion talousarviota valmisteltaessa.
Reformin yhtenä julkilausuttuna tavoitteena oli virkamiesvallan murtaminen: ”Lähtökohtana todelliselle hallinnon uudistamiselle on, että tavoitteet asetetaan hallinnon ulkopuolella politiikassa ja ehtona läpimenolle on yksimielinen poliittinen tahto. Vain se voi murtaa jatkuvasti voimistuvan keskusvallan – virkamiesvallan.” (Hallinnon tutkimus 1987;6/1: 34–42)
Valtionhallintoa uudelleen organisoimisella ohitettiin hyvinvointivaltion rakenteita kannattelevat asiantuntijaviranomaiset: ”Suurten reformien hyväksyminen yhdistyi lamaan, josta selviämisen katsottiin vaativan valtion ja käytännössä ministeriöiden johdon vallan vahvistamista silloin, kun päätetään julkisista resursseista. Tulosjohtamisella ja valtionosuusuudistuksella julkisten resurssien kontrollivalta keskitettiin ministeriöiden johdolle. Tässä tulkinnassa valtiota ei kiinnostanut operationaalinen toimivalta. Se voitiin siirtää kunnille olettaen, että näin tehostuu lattiatason hiljaisen tiedon haltuun ottaminen ja hyödyntäminen.” (Yhteiskuntapolitiikka 2010;75/4:361–376.)
Virkamiesvallan purkamisen ja poliittisen ohjauksen vahvistamisen rinnalla 1990-luvun hallintoreformeilla oli myös muita merkittäviä seurauksia. Kun syksyllä 1992 päätettiin sosiaali- ja terveyshallituksen lakkauttamisesta ja sen tehtävien siirtämistä ministeriölle ja kolmelle uudelle valtionhallinnon yksikölle, päätettiin samalla sosiaali- ja terveyspalvelujen seurannan, arvioinnin ja kehittämisen sekä valvonnan ja resurssoinnin erottamisesta toisistaan. Niiden yhteys toisiinsa katosi.
Seuranta, arviointi ja kehittäminen osoitettiin uuden Sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakesin tehtäväksi. Lyhyen elinkaarensa (1992–2009) aikana se ei investoinut terveyskeskusten avosairaanhoidon tutkimukseen eikä kehittämiseen. Edellä kuvatun hajauttamisen merkitys tuli näkyviin 2000-luvun alussa, kun valtionhallinnossa omaksuttiin ohjelmajohtaminen. Terveyspalvelujen kehittämistä on sittemmin ohjattu irrallaan valvonnasta ja resursseista hallitusohjelmiin perustuvilla kehittämisohjelmilla, joita on toimeenpantu normi- ja rahoitusohjatuilla lyhytkestoisilla projekteilla.
Kansantalouden syvä lama 1990-luvun alussa yhdessä suurten hallintoreformien kanssa muutti monella tavalla sekä terveydenhuollon toimintaympäristöä että terveyspalvelujen kehittämistä.
Stakesin tehtäväksi tuliterveydenhuollon seuranta, arviointi ja kehittäminen erillään valvonnasta ja reurssoinnista. Tästä seurasi etääntyminen terveyspalvelujen arjesta. Missään vaiheessa koko elinkaarensa aikana (1992–2008) Stakesin johdossa ei ollut vakavaa/kestävää kiinnostusta perusterveydenhuollon/sen avosairaanhoidon ajankohtaisiin kysymyksiin/kehittämiseen. 1980-luvun ja 1990-luvun alun vireä kokeilutoiminta ja tutkimus hiipuivat ja kaventuivat hallituskausittain vaihtuvissa poliittisesti ohjatuissa kehittämisohjelmissa lyhytkestoisiksi projektiksi. Toinen toimintalinja oli ’informaatio-ohjaus’. Molemmista löytyy kriittisiä arvioita jo 1990-luvun lopusta ja kasvavasti 2000-luvun alusta. Projektien ja informaatio-ohjauksen vaikutukset arkiseen työhön ovat jääneet vaatimattomiksi.
Kuvaus 2000-luvun alussa ajankohtaisista kysymyksistä löytyy esimerkiksi THL:n raportista Perusterveydenhuollon kehittämisen suuntaviivoja (Avauksia 13/2009, sivu 11) ”Vuoden 2001 aikana koko maata heräteltiin STM:n vt. ylijohtaja Huttusen koko maan kattaneiden informaatiokokousten avulla. Huttusen viesti terveydenhuollosta oli yksinkertaistettuna: Suomen terveydenhuolto on pärjännyt haasteisiin nähden hyvin ja sen perusta on oikea ja kunnossa. Silti taivaanrannassa on synkkiä pilviä, jotka uhkaavat kehitystä. Jo tuolloin oli näkyvissä lääkäri- ja hammaslääkärityövoiman rekrytointi- ja pysyttämisvaikeuksia perusterveydenhuollossa sekä eräillä erikoissairaanhoidon aloilla ja pienissä erikoissairaaloissa. Noihin aikoihin puhuttiin terveydenhuollon kestämättömästä kustannuskehityksestä. Huttunen puhui seudullisen yhteistyön, perusterveydenhuollon väestöpohjien laajentamisen ja myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteen liittämisen puolesta. Stakesin kuntapalvelut-yksikön työnä tehtiin tuohon aikaan useille alueille suunnitelmia seudullisesta yhteistyöstä, sekä sisällöstä että rakenteista.
Seudullisesta yhteistyöstä käyty keskustelu osoitti, miten epätarkkaa keskustelu saattoi olla. Joissakin
puheenvuoroissa perusteltiin suurten väestöpohjien varaan siirtymistä sillä, että ne antavat tilaisuuden
rakentaa riittävän suuria palveluyksiköitä, esimerkiksi terveysasemia, joissa olisi riittävän toimintapohjan
aikaan saamiseksi vähintään 8–10 lääkärin vastaanotto. Samaan aikaan puhuttiin lähipalveluiden
jokaisessa kunnassa säilyttämisen tärkeydestä ja alleviivattiin, että aikaisempaa laajemmat väestöpohjat
tarkoittaisivat palveluiden järjestämisen, hallinnon ja erityispalveluiden keskittämistä seudullisesti.
Lähipalvelut ”luvattiin” näissä puheissa säilytettävän lähellä käyttäjiä. Onkin ilmeistä, että maaseutukuntien
päätöksentekijöiden piirissä nämä lupaukset vähensivät ratkaisevasti väestöpohjien kasvattamista
kohtaan syntynyttä vastarintaa.”
Edellä mainitussa vuonna 2009 julkaistussa THL:n raportissa oli sivuilla 86–89 ehdotus ’Perusterveydenhuollon kehittämistoiminnan rakenteet ja toimeenpano’:
” Maassa ei ole kovin laajoja sellaisia kehittämistoiminnan rakenteita, jotka olisi koonnut yhteen ympäri maata työn kohteen tai toimialan mukainen yhteinen mielenkiinto. Kentällä syntyi väistämättä ajatuksia siitä, että uusien haasteiden kanssa työtä tekeviä terveyskeskuksia ja muita yksiköitä olisi hyödyllistä saattaa eri tavoin yhteen. Monilla paikkakunnilla etsitään ja kehitetään vastaanottotoimintaan uusia ratkaisuja ja malleja esimerkiksi listautumisen, puhelinpalvelun ja muiden uusien yhteydenpitomuotojen sekä hoitotyön vastaanottotoiminnan kokemusten käyttöön ottamiseksi. Päätelmäksi tulee, että uusien verkostojen muodostamisen asemasta pitäisikin ehkä kehittää tapoja ja tekniikoita virittää olemassa olevaa aktiivisuutta toimimaan entistä päämäärätietoisemmin ja myös siten, että hyvät ja toimivat ratkaisut ja käytännöt voisivat levitä sekä verkostoituneita rakenteita pitkin että myös koko perusterveydenhuollon kenttään.
Valtakunnallista kehittämistehtävää evästettiin seuraavanlaisin linjauksin:
- Valtakunnallisessa roolissaan THL:n tulisi koota ja organisoida maan perusterveydenhuoltoa, sen rakenteita, toiminnallisia ratkaisuja ja kehittämishankkeita koskevaa tietoa, sekä välittää tätä tietoa perusterveydenhuollon kentän, valtiovallan ja muiden kehittämiseen osallistuvien yhteistyökumppanien välillä.
- Maassa on tämänkin selvitystyön valossa lukuisia erilaisia ja eri yhteistyöverkoissa toimivia perusterveydenhuollon kehittämistyötä tekeviä organisaatioita. Näiden toiminnan tunteminen ja tiedon välittäminen käynnissä olevien hankkeiden ja syntyvien innovaatioiden välillä olisi tärkeä valtakunnallinen tehtävä.
- THL:n on tarpeen seurata kotimaisen kehityksen rinnalla perusterveydenhuollossa kansainvälisellä kentällä ja kansainvälisten järjestöjen, asiantuntija- ja tutkimuslaitosten työssä tapahtuvaa kehitystä ja välittää soveltuvilta osin tietoa Suomeen sekä toimitaan tarvittaessa yhdyslinkkinä Suomesta kansainväliselle kentälle.
- THL:n on myös tarpeen seurata perusterveydenhuoltoa koskevaa eri soveltuvien tieteenalojen tutkimusta ja välittää tutkimustietoa kentän ja muiden toimijoiden käyttöön.
- THL:lle suunnitellaan keskeistä roolia Toimiva terveyskeskus-toimenpideohjelman täytäntöönpanossa.
- THL voi asiantuntijaorganisaationa edistää sekä organisaation oman tutkimus- ja kehittämistoiminnan kohdistumista perusterveydenhuollon tärkeimpiin tehtäväalueisiin ja haasteisiin. THL voi myös toimia kehittämisideoiden kypsyttelyn ja taustaselvitystyön tehtävissä yhdessä Kaste-ohjelmaa toteuttavien kentän toimijoiden kanssa.
- THL:lla tulee olemaan avainrooli perusterveydenhuollon mittavan tilastouudistuksen toteuttamisessa sekä kerättävän tiedon hyödyntämisessä eri käyttötarkoituksiin.”
Tampereen yliopiston emeritusprofessori Juhani Lehto on 20.11.2023 tämän kirjoittajalle lähettämässään sähköpostissa kuvannut 2000-luvun kehitystä seuraavasti:
”2000-luvun alkuvuosien ”Toimiva terveyskeskus”-hanke (STM ja THL) oli vielä perusajatukseltaan kansanterveyslain ja 1980-luvun omalääkärikokeilun hengen mukainen ohjelma. Toteutus vain jäi hajanaisten pikkuhankkeiden varaan. Sitten alkoikin suurempien organisaatioiden ihanuutta ajava rakenneuudistuspolitiikka (Kansallinen pelastusprojekti, PARAS, Sote 1, Sote 2 jne) ja toimiva terveyskeskus jäi jalkoihin. THL teki linjanmuutoksen, jonka dokumentiksi on jäänyt Jonottamatta hoitoon-raportti vuodelta 2013. Siinä kallistuttiin kannalle, että ”raha seuraa potilasta” (ei väestöä, väestöryhmää tms) ja asukkaan/potilaan valinnanvapaus kohdistuu tuottajaorganisaatioon – yksityiseen tai julkiseen.
Aloitteessa esitettiin perusterveydenhuollon keskittämistä yhteen tk-kanavaan kolmen (tk, työterveydenhuolto, sv-korvattu yksityislääkäri) sijasta. Aloitteesta jäi elämään lähinnä ajatus, että perusterveydenhuolto on lääkärin vastaanottoa ja että siinä vastaanotto-organisaation valinta on keskeinen ohjauskeino.
THL:n avattua mahdollisuuden ikkuna Sipilän hallitus alkoi Kokoomuksen aloitteesta ajamaan valinnanvapauslainsäädäntöä. Syntyi uusi tarina, joka ei ole enää tarina perusterveydenhuollosta, vaan lääkärin vastaanotosta. Se tarina oli vahvasti mukana soteuudistusta koskevassa keskustelussa, puolin ja vähän toisinkin, vuosina 2016–2022. Ja nyt sitten hyvinvointialueet toimii kokonaan ilman tarinaa – koska sote-uudistusvalmistelun viimeisen vaiheen ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelma hajosi pieniksi erillishankkeiksi ilman mitään ”terveyskeskuskonseptia” tai ”-tarinaa”. Ja tarinaksi alkaa muodostua suurten organisaatioiden ihannoinnin huipennus, jossa terveysasemat katoavat jonkin ingraatiomoolokin kitaan.”
Kuten Juhani Lehto edellä esitetyssä lainauksessa kuvasi, poliittinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä tuli selkeästi näkyväksi Vanhasen hallituksen keväällä 2006 käynnistämässä kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa eli PARAS -hankkeessa ja dominantiksi voimaksi se kasvoi 2010-luvulta alkaen jokaisen hallituksen ohjelmissa ja niiden toimeenpanossa. Sosiaali- ja terveydenhuollosta tuli ’vipuvarsi’, jolla kangettiin eteenpäin muita intressejä.
Nyt siirryn maaliskuussa 2023 julkaistuun kirjaani, jossa olen kuvannut ja analysoinut sosiaali- ja terveyspalvelujen yleistä kehittämiskeskustelua sivuilla 170-206 luvuissa Valtionohjauksen paradoksi -> Politisoitumista ja brändäämistä- Yhteenveto.
Kehittämiskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi)
Erityisesti kiinnitän huomiota 1990-luvun hallintoreformeihin ja hieman pidemmällä näkymällä virkamiesvallan murtamiseen, jossa olen tunnistanut useita vaiheita. Ensimmäisenä oli keskusvirastoreformi, jota valmisteltiin 1980-luvun loppupuolella STM:n kansliapäällikön johdolla ja päädyttiin sosiaali- ja terveyshallituksen muodostamiseen. Vaikka taustalla oli poliittista ohjausta, sitä voidaan kuitenkin vielä tulkita myös ’virkamiesvallan’ tuotteena.
Seuraavaa vaihe valmisteltiin kiireellisesti keväästä 1992 alkaen ja toimeenpantiin jo 1.12.1992 alkaen. Sitä on jälkikäteen analysoitu yllättävän vähän. Valmistelun kiireestä on henkilökohtaisia kokemuksiakin. Marraskuun 1992 päättyessä oletin jatkavani ylilääkärinä Stakesissa. Kun joulukuun ensimmäisenä arkipäivänä menin töihin, huomasin olevani kanteluja valmisteleva ylilääkäri TEOssa. Toimeenpanoratkaisuja tehtiin vielä marraskuun viimeisen arkipäivän viimeisinä tunteina.
Huomiotta jäänyt toisen vaiheen ’sivutuote’, joka oli 1) seurannan, kehittämisen ja arvioinnin, 2) valvonnan ja 3) voimavaravalmistelun/päätösten erottaminen toisistaan. Tästä seurasi, että ensin mainittu Stakesin tehtävänä irtautui kahdesta viimeksi mainitusta ja samalla myös sosiaali- ja terveyspalvelujen arjen todellisuudesta. Ilman kriittistä analyysia Stakes omaksui ’informaatio-ohjauksen’, joka irrallaan muista toimintaa ohjaavista voimista on vuosituhannen vaihteesta alkaen kyseenalaistettu lukuisissa kriittisissä analyyseissa, kuten kirjassani esitetyistä lainauksista näkyy.
Kolmantena vaiheena oli aluehallintoreformi, käytännössä lääninhallitusten hitaasti edennyt purkaminen, joka päätyi aluehallintovirastojen perustamiseen. Neljäntenä ohjelmajohtamisen omaksuminen hallitusohjelmien toimeenpanossa 2000-luvun alusta alkaen ja kehittämisohjelmien toimeenpano valtionhallinnon normi- ja rahoitusohjaamalla projektikehittämisellä. Tässä ratkaisevaksi muodostuivat kehittämisohjelmille korvamerkityt määrärahat, jotka saatiin muuttamalla osa rakentamisinvestointeihin varatuista määrärahoista hankemäärärahoiksi. Pari poimintaa kirjastani.
”Asiantuntijajohtoisen kehittämisen rinnalle tuli mielikuvaohjautuva eli brändätty kehittäminen, vaikka sitä ei harkiten rakennettukaan. Valtionosuuden saaminen kehittämisprojektille voidaan tulkita palkinnoksi siitä, että kunta sitoutui valtionhallinnon asettamiin kriteereihin eli ’kehittämisbrändin kuluttajaksi’. Olennaista oli sitoutuminen enemmän kehittämisohjelman sanoituksiin kuin kehittämistyön paikalliseen merkitykseen. Luonnollisena seurauksena oli, että kehittämistyön etenemistä ja tuloksia kuvataan brändätyn ohjelman toiveiden mukaisesti. Myönteisten tulosten raportointi saattoi parantaa kunnan mahdollisuuksia saada uudelleen valtionavustusta, kun seuraava kierros avattiin.” (sivu 191)
” Valtionohjauksen paradoksissa yhdistyivät hallintoreformien seuraukset, moniongelmaisuus palvelukehittämisen viitekehyksenä sekä tiedon ja asiantuntijuuden muodostuminen. Palvelujen järjestäminen oli kuntien vastuulla, mutta valtio ohjasi palvelukehittämistä normiluontoisilla kehittämisohjelmilla ja niiden toimeenpanoon jaetuilla valtionavustuksilla. Kun hallintoreformien seurauksena julkisessa hallinnossa ei enää ollut vastavoimaa, ongelmiin erikoistunut tieto ja asiantuntijuus yhdessä moniongelmaisuuden kanssa hiipivät ohjaamaan 2000-luvun kehittämisohjelmien toimeenpanoa, vaikka niiden retoriikasta voi saada toisenlaisen käsityksen.” (sivu 206)
Poliittinen ohjaus on toki aina ollut mukana julkisen vallan arjessa. Se oli mukana keskussairaalaverkon rakentamisessa (maakuntien ja kuntien poliittiset vaikuttajat olivat vetureina), sairausvakuutuslain valmistelussa ja säätämisessä sekä 1970-luvun alusta alkaen toimeenpannussa terveydenhuollon hallintoreformissa. Vaikka tämä on ollut toistuvasti esillä alan tutkimuksessa, poliittisen ohjauksen jatkuvaan vahvistimiseen 1990-luvulta alkaen ei mielestäni riittävästi kiinnitetty huomiota.
Tarkoitukseni oli jatkaa kirjassani avattuja pohdintoja sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiskeskustelusta vuoden 2009 jälkeen. Olen kuitenkin jäänyt kiinni kahteen keskeiseksi kokemaani ’punaiseen lankaan’, tiedon ja asiantuntijuuden muodostumiseen sekä vaikuttavuuteen. Nämä yhdistyvät myös ’akateemisten asiantuntijoiden’ katseen suunnassa. Väistämättä tulee mielen Galeeninen lääketiede lääkärikoulutuksessa Länsimaisen lääketieteen historiaa – osa 1. Galenos | Historia | yle.fi.
”Hippokrateen jälkeen antiikin kuuluisin lääkäri Klaudios Galenos eli aikakautensa oloissa varsin pitkän elämän (129 – 216 jKr.) Galenos käytti paljon sekä eläimille tehtyjä ruumiinavauksia että vivisektioita. Eläimillä tehdyt sektiot kiinnittivät paljon huomiota, ne olivat kuin teatteriesityksiä. Flanderilainen Andreas Vesalius julkaisi vuonna 1543 teoksen, jossa osoittaa Galenoksen tehneen virheitä, koska tämä oli perustanut tietämyksensä eläimiin. Vasta 1600-luvulla Galenoksen lääketieteestä alkaa tulla vanhentunutta juuri anatomisten erheellisyyksien kautta.”
Miksi palautan tämän mieleen? Siksi että Galenos toi lääketieteen tutkimukseen ja koulutukseen ’teatterit’, jollainen löytyy vieläkin Siltavuorenpenkereeltä Helsingissä: Sali, jonka keskiössä alimpana on tasainen lattia. Sitä kiertävät puolikaaren muodossa nousevat penkit, joille oppilaat asettuivat. Edessä sivulla oli koroke, jossa seisova professori luki Galenuksen kirjoittamia tekstejä lääketieteestä ja erityisesti anatomiasta. Orjat avasivat eläinten ruumiita lattialla olevalla pöydällä. Oppilaat eivät kuitenkaan katsoneet lattialla etenevään ruumiinavaukseen vaan professoriin ja kopioivat hänen lukemaansa, jonka Galenus on kirjoittanut. Ihmisruumiin avauksia alettiin näissä ’teatteriesityksissä’ tehdä 1200-luvulta alkaen.
Näen 2010-luvulta alkaen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistä ohjaavassa tiedon muodostumisessa että ’vaikuttavuusyhteiskunnassa’ paljolti edellä kuvattuja keskiajan lääktieteen piirteitä. Katse on etääntynyt ihmisten ja palvelujärjestelmän arjesta. Tutustumme terveydenhuoltoon lukemalla alan kirjallisuutta ja keräämällä tietoa kyselylomakkeiden ja indikaattorein välityksellä. Katse on kääntynyt ulospäin ja taaksepäin samalla tavalla kuin ruumiinavauksia, näkymä kertoo eletystä elämästä. Oppi saadaan lukemalla aikaisemmin kirjoitettua, jota on pilvin pimein tarjolla erityisesti muualta kuin Suomesta. Sovelletaan esimerkiksi ’Norjan mallia’ muistamatta, että Suomen ”omalääkäri/hoitajaa” tutkittiin ja kehitettiin laajasti 1980-luvulla ja että siitä on kertynyt kokemuksia ja tutkimustietoa vielä 2000-luvun alussa.
Historiaton yhteiskunnallinen keskustelu on 2020-luvulla lähestynyt anatomisia ’teatteriesityksiä’ sillä erolla, että nyt asiantuntijat ovat lattialla orjien (toimittajien) rinnalla ’avaamassa soten ruumista’. Joukkoviestinten realityohjelmien kirjoa ovat laajentaneet ’kafkamaiset’ keskustelut ’soten virheistä’.
Yksi asia on muuttunut. Galeeninen lääketiede siirtyi teatteriesityksissä sukupolvelta toiselle yli tuhannen vuoden ajan. Viime vuosikymmenille on ominaista institutionaalinen unohtanimen/amnesia. Sovelletaan esimerkiksi ’Norjan mallia’ muistamatta, että Suomen ”omalääkäri/hoitajaa” tutkittiin ja kehitettiin laajasti 1980-luvulla ja että siitä on kertynyt kokemuksia ja tutkimustietoa vielä 2000-luvun alussa. Terveydenhuollon johtava tutkija saattaa syksyllä 2023 haastattelussa sanoa, että ei tiedä, mitä tarkoittaa 1920-luvulta alkaen kehittynyt terveyskeskuskonsepti (Community health center – Wikipedia, The Peckham Experiment – Wikipedia, Why health improves: Defining the issues concerning ‘comprehensive primary health care’ and ‘selective primary health care’ – ScienceDirect, Pertti Kekki. Neljä vuosikymmentä terveyskeskusta. Muistelmaa ja faktaa. WSOY 2022).
Kiinnitin kirjani lopussa huomiota institutionaaliseen muistinmenetykseen:” Institutionaalinen muistinmenetys heikentää organisaation muistin ja oppimisen vuorovaikutusta. Oppimisen strategisella tasolla organisaation kokemus näyttää olevan yhä merkityksellisempää. Käsitteet institutionaalinen oppiminen ja institutionaalinen muistinmenetys näyttävät olevan erityisen osuvia tarkasteltaessa usein toistuvia johtamisen ja hallinnon uudelleen organisointeja.” (Kransdorff 1998. Garratt 1999. Siren2014. Stark 2018. Stark and Head 2019). Aikaisemmin viitatun lisäksi kiinnostavia saattaisivat olla esimerkiksi Helsingin kaupungin 1980-luvulla käynnistämät terveydenhuollon ja sosiaalihuollon vaikuttavuusprojektit, jatkuivat 1990-luvun alkuun saakka. Raportteja ainakin Kansalliskirjastossa luettavaksi. Silloin olivat vielä ’saappaat savessa’.
Terveydenhuollon asiantuntijoiden ja tutkijoiden työssä ei riitä uuden tiedon tuottaminen jakaminen ’informaatio-ohjauksena’. Esimerkiksi vuonna 1999 julkaistussa kirjassa ’Arviointi ja asiantuntijuus’ (Gaudeamus 1999) keskeisen teemana on tiedon muuttuminen asiantuntijuudeksi, joka muuttaa toimintaa käytännössä. Tuoreessa Hallinnon tutkimuksen tukevaisuus -kirjassa (Vastapaino 2022) sama keskustelu jatkuu päivitettynä, puhutaan mm. tiedon merkityksellistymisestä (sensemaking)/sosiaalisesta tiedonmuodostumisesta.
’Uskottava tarinaa sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuudesta’ hahmoteltaessa ja kerrottaessa saattaisi olla viisasta perehtyä niiden kertomiseen ainakin 1960-luvulta alkaen. Siksi olen viitannut esimerkiksi Lääkärilehden ’Kehittyvä terveydenhuolto’ -teemanumeroon 1 A/1969 ja samassa lehdessä 1970-luvun alussa julkaistuun asiantuntijakirjoitusten sarjaan otsikoituna ’Avosairaanhoito’. Tuolloin akateemiset ja muutkin asiantuntijat esittivät tulevaisuuden näkymänsä argumentoituina katsauksina alan ammatillisessa kirjallisuudessa. Ehkä heille oli siihen tuolloin aikaa, kun ei tarvinnut jatkuvasti olla joukkoviestintävälineissä ’avaamassa soten ruumista’.
Palaan 2020 -luvun keskusteluun. Kuntien vastuulla olleen perusterveydenhuollon ja erityisesti sen sairaanhoidon kriisiytymistä 2000-luvulla on usein selitetty 1990-luvun lamalla ja kunnallishallinon kyvyttömyydellä hallita terveydenhuollon kustannuskehitystä kokonaisuutena.
Terveyskeskusten perussairaanhoidon kriisiytymistä 2000-luvulla on usein selitetty kuntien ja kuntayhtymien poliittisten päättäjien haluttomuudella investoida peruspalveluihin. Entä, jos Severi Savosen (1942) ja Ilkka Väänäsen (1969) huoli lääkärikoulutuksen painottumisesta olisi johtanut valtionhallinnosta riippumaton vahvistavan ’kollektiivisen asiantuntijuuden’ kasvuun terveydenhuoltoon vahvoissa akateemisissa instituutioissa? Olihan jo valmiina terveydenhoitajien ammattikunta ja varhaisia kokemuksia esimerkiksi Rockefeller-säätiön tuella 1940-luvun alussa Malmille perustetusta ensimmäisestä ’sosiaali- ja terveyskeskuksesta’, joka toimi 1950-luvun alkuun saakka. Olisivatko kunnat ja kuntayhtymät siitä huolimatta jättäneet 2000-luvulla terveyskeskusten avosairaanhoidon resurssit entiselleen, vaikka kuormitus kasvoi?
Yleisesti ottaen hallintoreformeista on vuosikymmenien kuluessa kasautunut pilvin pimein tutkimustietoa ja kokemusta. Yksi merkittävä havainto on institutionaalinen oppimisen suhde unohtamiseen: ”Oppimisen strategisella tasolla organisaation kokemus näyttää olevan yhä merkityksellisempää. Käsitteet institutionaalinen oppiminen ja institutionaalinen muistinmenetys näyttävät olevan erityisen osuvia tarkasteltaessa usein toistuvia johtamisen ja hallinnon uudelleen organisointeja.”. (Kransdorff, A. Corporate Amnesia. Butterworth Heinemann, Oxford 1998, The Learning Organization 1999;6/5:202–207. Governance 2018;32/1:143–158.)
Mikä sitten on unohtunut? Kaikki kolme terveydenhuollon suurta reformia ovat keskittyneet hallintoon. On oletettu, että hallintoa uudistamalla luodaan edellytykset, joista luonnonvoimaisesti seuraa myös käytännön toiminnan uudistuminen vastaamaan paremmin lähitulevaisuuden haasteisiin. Ensimmäinen hallintoreformi 1990-luvun alussa tuotti toivottuja tuloksia onnistuessaan siirtämään voimavarojen kasvua erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon eli terveyskeskuksiin. Toimeenpanossa huomattavaa oli, että siinä edettiin hitaasti askeltaen sieltä, missä tarve oli suurin ja kansantalouden myönteinen kehitys mahdollisti voimavarojen lisäämisen suhteessa kuormitukseen. Kokonaiskuvassa 1970 ja 1980-lukujen kustannuskehitys oli Suomessa kansainvälisesti katsoen maltillista.
Toisessa hallintoreformissa edettiin laman paineessa odotettua nopeammin monivaiheeseen toimeenpanoon. Oletettiin, että itsehallinnon vahvistuessa kunnissa ja kuntayhtymissä käynnistyy omatoiminen palvelujen sisällön kehittäminen. Jo ennalta asiantuntija-arvioissa kyseenalaistettiin tämä olettamus. Kunnissa käynnistyi runsaasti lyhytkestoisia projekteja, mutta niistä huolimatta terveyskeskusten avosairaanhoito alkoi uudelleen kriisiytyä 2000-luvun alussa. Tähän vastattiin poliittisesti ohjatuilla valtionhallinnon kehittämisohjelmilla, joiden tulokset jäivät vaatimattomiksi satojen miljoonien investoinneista huolimatta.
Miksi 1970-luvun hallintoreformi tuotti hyviä tuloksia, mutta 1990-luvun reformi ei? Ensin mainitussa valtionhallinto tuki vahvasti perusterveydenhuollon kehittämistä. Kun sen pulmat tulivat näkyviin, käynnistettiin useita merkittäviä tutkimus- ja kehittämishankkeita. On kuitenkin huomattava, että vastaavaa kiinnostusta ei juurikaan löytynyt niistä sairaanhoidon tutkimuksen ja koulutuksen instituutioista, jotka käytännössä ohjasivat terveyspalvelujen arkea. Suomeen ei kehittynyt sellaista perusterveydenhuollon eikä edes sen avosairaanhoidon ’kollektiivista asiantuntijuutta’, joka olisi jatkunut, kun ’virkamiesvalta purettiin’.
mukaisesti. Vaikutelmaksi tulee, että juuri mitään ei ole kahdesta edellisestä opittu. Uutta on, että 1990-luvulla toimeenpanon ajoittuminen syvään kansantalouden lamaan tuli kaikille yllätyksenä, mutta viimeisimmän reformin valmistelussa keskittyminen kustannushallintaan reformin toimeenpanon alusta alkaen on ollut harkittu valinta.
Miksi HS:n pääkirjoitus on mielestäni harhainen? Kriittinen kysymys on, missä olisimme tänään, jos sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoreformista ei olisi edellisellä hallituskaudella päätetty ja toimeenpano siirrytty tämän vuoden alussa. On kiistatta selvää, että suuren hallintoreformin toimeenpanosta seuraa lisäkustannuksia, mutta ne ovat samalla investointeja tulevaisuuteen edellyttäen, että toimeenpanossa on opittu aikaisemmista reformeista. Kun ne otetaan huomioon, olisiko sotetalouden näkymä olennaisesti valoisampi kuin mitä se tänään on?
Kun otetaan huomioon pitkään jatkunut alibudjetointi ja viime vuosien uudet haasteet, talousnäkymät tuskin olisivat olennaiset nykyisiä paremmat. Varsin suurella todennäköisyydellä Helsingin Sanomat kuvaisia pääkirjoituksissaan kuntataloudesta lähes samalla tavalla kuin nyt kirjoitetaan hyvinvointialueiden taloudesta.
Pääkirjoitus irrottaa sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoreformin yhteiskunnallisista kehyksistään ja pelkistää se välikysymyksestä käynnistyneeksi poliittiseksi kampailuksi ’soten vioista’ hallituksen ja opposition välillä. Historia ja tulevaisuus puuttuu kokonaan.
Kun puhutaan ’soten vioista’, olisi erotettava hallintoreformi ja toiminnan kehittäminen toisistaan. Kaiken minulle kertyneen tiedon perusteella historiallinen ’yritysfuusio’ on edennyt odotettua paremmin. Uudet hallintorakenteet hakevat edelleen muotoaan, mutta näyttävät toimivan. Kun pidetään mielessä aikaisemmat vuodet, palvelut ovat järjestyneet pääosin samalla tavalla kuin ne olisivat järjestyneet vanhassa hallinnossa.
Kokemuksesta ja tutkimuksesta tiedämme hyvin, että suuren hallintoreformin toimeenpanossa on siinä määrin ’turbulenssia’, että on kohtuutonta odottaa samanaikaisesti palvelujen tuloksellista kehittämistä. Yleensä tarvitaan pari kolme vuotta, jotta näin suuri hallintoreformi asettuu uomiinsa ja alkaa tuottaa sellaista uudistumista, mitä siltä odotetaan. Kustannuskasvun hallinta hallitusohjelman edellyttämässä ajassa on kuitenkin ohjannut hyvinvointialueiden johdon valmistelemaan kiireisiä ’sopeutustoimia’, jotka käytännössä ovat samanlaisia leikkauksia kuin 1990-luvun laman paineessa.
Tässä tilanteessa Helsingin Sanimien pääkirjoitus antaa pysäytyskuvan poliittisesta keskustelusta ’soten vioista’ hieman samaan tapaan, jolla television ’reality’ -ohjelmat kosivat katsojia. Miksi ihmeessä kirjoitetaan, että ’valtio odottaa’ ihmeitä? Mikä on se ’valtio’, joka ensiksi on tuottanut ’viallisen soten’ ja sitten siirtyy ulkopuoliseksi tarkkailijaksi odottaen hyvinvointialueiden tuottavan ihmeitä tai jopa vaatii niitä? Esimerkiksi tätä olisin odottanut pääkirjoituksessa pohdittavan.