Seuranta vakiintui jo varhain terveydenhuollon ohjaamiseen. Lääkintöhallitus toimitti tilastollisia vuosikirjoja, joihin tiedot kerättiin tukkimiehen kirjanpidolla määrämuotoisiin taulukkoihin kunnissa ja sairaaloissa. Arviointi tuli suomalaiseen keskusteluun sosiaali- ja terveyspalveluista 1960-luvulla. Vuosituhannen vaihteessa puhuttiin jo arviointiyhteiskunnasta. Vaikuttavuus on esiintynyt sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukeskustelussa satunnaisesti 1970-luvulta alkaen. Ensimmäisen kansallisestikin merkittävänä hankkeen olen löytänyt Helsingin kaupungista, joka käynnisti vuonna 1982 terveydenhuollon vaikuttavuushankkeen. Se jatkui 1990-luvulle saakka. Alla muutama poiminta 1990 ja 1992 julkaistuista raporteista.
Terveystaloustieteen ensimmäinen suomenkielinen oppikirja julkaistiin vuonna 1987. Kirjahyllyssäni olivat sen 1997 ja 2006 päivitetyt painokset. Olen poiminut myös niistä muutaman lainauksen terveydenhuollon vaikuttavuuden luonnehdinnoista.
Sirkka-Liisa Aho, Sirkka Elfving, Anneli Pulkkinen. Terveydenhuollon vaikuttavuus III. Yhteiskunnallisen vaikuttavuuden ja palvelukyvyn arviointia 1980-luvulla. Helsingin kaupungin terveysviraston raportteja. Sarja A. 56/1990.
Sirkka-Lisa Aho, Anneli Pulkkinen, Esa Katajamäki. Terveydenhuollon vaikuttavuustutkimus IV. Sosioekonomisen sairastavuusindeksin seuranta 1992. Helsingin kaupungin terveysviraston raportteja. Sarja A. 69/1992.
Helsingin kaupungin terveysvirastossa alkoi vuonna 1982 terveydenhuollon toimitusjohtajan nimeämä työryhmän työnä arviointiprojekti ’Terveydenhuollon vaikuttavuus’. Vuodesta 1982 on etsitty yhteistyössä kaupungin tietokeskuksen kanssa terveysindikaattoreita väestön palvelutarpeen ja hyvinvoinnin seuraamiseksi. Tavoitteena oli lähinnä yhteiskunnallisen vaikuttavuuden seuranta. Vuonna 1984 raportoitiin terveysindikaattorien kartoittaminen ja luotiin kuva väestön terveydessä ilmenneistä eroista suurpiireissä. (1984).
Helsingin kaupungin johtajistotoimikunta hyväksyi vuonna 1987 kaupungissa käytettävän tuloksellisuuden arvioinnin kehikon, jossa toiminnan vaikuttavuutta selvitetään mittaamalla 1) yhteiskunnallista vaikuttavuutta tai 2) palvelukykyä. Terveydenhuollon vaikuttavuudella tarkoitettiin toiminnalla saavutettavaa myönteistä tulosta ihmisten ja ympäristön terveyteen. Terveydenhuolto voi kuitenkin vaikuttaa näihin vain rajoitetusti. Terveydenhuollon vaikuttavuuden tulee lähteä sen tehtävästä, joka määriteltiin vuoden 1991 alussa voimaantulleessa kaupungin terveysjohtosäännössä seuraavasti:
”Terveydenhuollon toimenpitein parannetaan kaupungin terveydellisiä olosuhteita, ylläpidetään ja edistetään asukkaiden terveyttä ja toimintakykyä sekä ehkäistään ja vähennetään terveydellisiä ongelmia ja niiden haittavaikutuksia”.
Aluksi kehitettiin noin 100 indikaattoria kuvaamaan suurpiirien terveystasoa koko kaupungin tasoon verrattuna. Vuonna 1990 julkaistussa raportissa tuli esiin voimakas muutos aikaisempaan nähden, erityisesti työttömyydessä ja toimeentulotuen saajissa. Samalla etsittiin menetelmää, joka antaisi saman tukoksen suppeammalla indikaattorimäärällä. Yhdeksän indikaattorin avulla laskettiin sosio-ekonominen sairastavuusindeksi kuvaamaan kokonaistilanneetta myös 33 peruspalvelupiirin tasolla
Raportissa huomautettiin, että toiminnan tavoitteena ei voi olla taloudellisin ratkaisu, vaan inhimillisesti arvioitu paras ja oikeudenmukaisin hoitotulos. Yksilökohtaisten terveyspalvelujen lisäksi terveydenhuolto painottuu yhä enemmän ympäristö- ja yhteisöterveydenhuoltoon – vaikuttamisena muiden kuin terveydenhuoltopalvelujen kautta.
Palvelukyvyn mittaamisen katsottiin jakautuvan ulkoiseen ja sisäiseen arviointiin, molemmissa toiminnan seuraamiseen ja tulosjohtamiseen. Ulkoisen palvelukyvyn arvioinnissa tutkittiin mm.
- väestön tyytyväisyyttä palvelujen saantimahdollisuuksiin,
- asiakastyytyväisyyttä palveluihin,
- palvelujen riittävyyttä (peittävyys, saatavuus ja saavutettavuus) ja
- hoidon jatkuvuutta.
Sisäisen palvelukyvyn mittaaminen perustui työilmapiirin kartoittamiseen, henkilökunnan vaihtuvuuteen ja henkilökunnan ammattitaitoon.
Palvelukyvyn tarkastelua 1990-luvun alussa: ”Sisäinen palvelukyky: Henkilöpula on kasvanut 1980-luvun loppupuolella. Hoitohenkilöstön vakanssien täyttövajetta kuvaava prosenttiluku on kasvanut noin neljänneksellä vuodesta 1985. Koko hoitohenkilökunta, vakansseista täyttämättä 9,5 % vuoden1989 päättyessä. Terveysasemien sairaspoissaolot sairauden vuoksi ovat lisääntyneet 18 %.
Ulkoinen palvelukyky: Erikoissairaanhoidon jonot ovat kasvanet vuosina 1985-1989: 4260 -> 8000. Kansaneläkelaitoksen väestötutkimuksen mukaan noin puolet aikuisväestöstä katsoi, että heillä on tietty lääkäri. Prosenttiluku oli alhaisin Koillisessa (34 %) ja korkein Eteläisessä ja Keskisessä suurpiirissä (56 %). Neljäsosa väestöstä katsoi hoitomahdollisuuksien parantuneen viime vuosina ja 12 % arvioi niiden huonontuneen. Eniten (20 %) huonontumista koki Kaakkoisen ja Itäisen suurpiirin väestö.”
”Omalääkärikokeilun seurauksen on väestön tyytyväisyys palveluihin parantunut erityisesti peruspiireissä, joissa väestövastuu pystyi toimimaan. Joillakin alueilla väestöpohjat olivat lääkäriä kohti liian suuria. Väestökyselyissä huomattiin, miten tärkeää helsinkiläiselle on tunne, että palveluja antava henkilöstön on kiinnostunut hänen terveydestään ja ongelmistaan. Terveydenhuoltoon voitaisiin liittää nykyistä enemmän potilaskohtaista seurantaa. Potilaan hakeuduttua hoitoon olisi myös tarkistettava hänen selviytymistään.”
Harri Sintonen, Markku Pekurinen, Eero Linnakko. Terveystaloustiede. WSOY 1997
Harri Sintonen ja Markku Pekurinen. Terveystaloustiede. WSOY 2006
”Terveydenhuollossa tuotos muodostuu suoritteista eli palveluista, toimenpiteistä ja tekniikoista. kuten lääkärikontakteista, leikkauksista, rokotuksista ja tutkimuksista. Näillä taas on enemmän tai vähemmän vaikutusta terveydenhuollon perimmäiseen tavoitteeseen eli ihmisten terveydentilaan. Tätä vaikutusta kutsutaan vaikuttavuudeksi (E=effectiveness). Toiminnan vaikuttavuus on yksinkertaisesti se nettomuutos toiminnan perimmäisessä tavoitteessa, joka on luettava toiminnan ansioksi, terveydenhuollossa puhuttaessa muutos terveydentilassa. On kuitenkin huomattava, että vaikuttavuudella tarkoitetaan terveydentilan muutosta terveydenhuollon tavanomaisessa toiminnassa. Jos terveydentilan muutos saadaan aikaan ihanteellisissa oloissa, puhutaan tehosta (efficacy). Ihanteelliset olosuhteet vallitsevat esimerkiksi erityisesti suunnitelluissa ja organisoiduissa kliinisissä kokeissa.
Vastaavalla tavalla voidaan tarkastella terveydenhuollon ulkopuolisia tekijöitä. Niillä on oma vaikuttavuutensa, terveysvaikutuksensa. Kun otetaan näiden tekijöiden vaikuttavuus ja lisätään ne ennen toimintaa vallinneeseen terveydentilaan, päätytään terveyden tuotannon lopputulokseen.” (1997, 40–42. 2006, 52–53)
”Elämme epätäydellisen tiedon ja epävarmuuden maailmassa. Tietomme erilaisten toimenpiteiden seurauksista ovat varsin puutteelliset. Tämä koskee erityisesti toimenpiteiden vaikuttavuutta, mutta suuressa määri myös niiden kustannuksia. Jotta nykyisten tai kehitettävien vaihtoehtoisten toimenpiteiden joukosta pystyttäisiin valitsemaan tehokkaimmat, on pyrittävä selvittämään ja mittamaan niiden vaikuttavuutta ja kustannuksia. Tätä valintaa ja päätöksentekoa avustavaa selvittämistyötä kutsutaan taloudelliseksi arvioinniksi eli evaluaatioksi. Sen tarkastelussa liikumme kuvion (sivut 202/1997 ja 246/2006) harmaalla rajatulla alueella: Terveydenhuollon panokset (I): Voimavarat ja kustannukset -> Tehokkuus (E/I) -> Vaikuttavuus (E)
Evaluaatiolla tai arvioinnilla tarkoitetaan yhden tai useamman toiminnan tai toimenpiteen ”hyvyyden” arviointia. Evaluaatiotutkimuksesta puhutaan silloin kun arvioinnissa sovelletaan tieteellisiä periaatteita, menetelmiä ja teorioita. Evaluaatio voi kohdistua suunniteltuun, käynnissä olevaan tai lopetettuun toimintoon. Evaluointitutkimus voidaan jakaa ei-taloudelliseen ja taloudelliseen evaluaatioon. Ei-taloudellinen evaluaatio voidaan jakaa tavoitteensaavuttamisanalyysiin ja kustannusanalyysiin. Edellisessä on hyvyyden kriteerinä toiminnan vaikuttavuus, jälkimmäisessä kustannus ja taloudellisessa analyysissä tehokkuus. Tuottavuusanalyysissä oletetaan, että suoritteiden ja vaikuttavuuden välinen suhde on yksi yhteen, mikä pitää erittäin harvoin paikkansa.
Evaluoinnin tehtävänä on löytää vaikuttavin toiminto tai toimintojen yhdistelmä jonkin arvostetun tavoitteen saavuttamiseksi. Tällöin ei kiinnitetä ainakaan nimenomaisesti huomiota mahdollisiin rajoituksiin ja kustannuksiin, joihin tavoitteeseen pyrkimisessä törmätään. Johtoajatuksena siis on: mitä vaikuttavampi, sitä parempi.
Tunnettu taloustieteilijä Victor Fuchs (1974) on kutsunut tällaista näkökulmaa romanttiseksi ja monotekniseksi, koska se ei ota huomioon voimavarojen niukkuutta eikä tavoitteiden moninaisuutta. Ratkaisu, joka on ideaalinen esimerkiksi terveyden kannalta, ei olekaan sitä, kun otetaan huomioon muut tavoitteet. Se saattaa vaatia liian paljon niukkoja voimavaroja tai haitata liiaksi muiden tavoitteiden saavuttamista.
Taloudellisessa evaluaatiossa otetaan huomioon sekä vaikuttavuus että kustannukset eli se mitä toiminnan vuoksi toisaalla menetetään. Hyvyyden kriteeri on tehokkuus. Pyrkimys tehokkuuteen eli siihen, että toiminnan tavoitteet saavutetaan mahdollisimman pitkälle annettujen rajoitusten puitteissa (joista keskeisin on käytettävissä olevat voimavarat) on taloudellisessa evaluaatiossa kaikkein tärkeintä. Jos ei kustannuksia eikä hyötyjä oteta huomioon, evaluaation merkitys suunnittelun ja päätöksenteon apuna jää vähäiseksi.” (1997: sivut 202–205. 2006: sivut 246–250.)