Viime viikkoina on uutisoitu vilkkaasti sosteuudistuksen toimeenpanosta. Uudistusta toimeenpanevat johtavat vaativat ripeää etenemistä hallitusohjelmassa kustannuskasvulle asetettujen tavoitteiden saavuttamisessa. Sote-uudistuksen vallankäyttäjien on irtauduttava kaksoisrooleistaan – Mielipide | HS.fi Keskeisenä tavoitteena on myös peruspalvelujen vahvistaminen ja sitä toimeenpannaan niitä keskittämällä IL selvitti hurjat suunnitelmat koko maasta: Terveysasemia kiinni, vanhuksia kotiin (iltalehti.fi)
Tässä pakkotahtisessa toimeenpanossa alkaa tulla näkyviin strateginen ajattelutapa ( ’paradigma’), jolla uudistuksen toimeenpanoa johdetaan. Ensin lyhyt katsaus lähihistoriaan, sitten yritys selventää kahdessa suunnassa tähän mennessä näkyviin tulevia strategisen johtamisen paradigmoja. Tässä vaiheessa vaikutelmaksi tulee, että sostepalvelujen toimeenpanoa ohjaa kolmen strategian/paradigman yhdistäminen: 1) Palvelut tukitaan tuotteiksi, ketjuksi ja prosesseiksi, joilla on erityisenä ominaisuutena tutkimuksella esiin saatava vaikuttavuus. 2) Peruspalvelut järjestetään ongelmalähtöisesti (selective primary care). 3) Suuruuden ekonomia (skaalaetu)
Hieman varhaisemmasta historiasta
Pekka Kuusen 1960-luvun sosiaalipolitiikka -kirjassa esitettiin terveyspalveluille kolmitasoista rakennetta: neuvolat, läääriasemat ja sairaalat. Sosteuudistuksen toimeenpanossa näyttää siltä, että neuvolat yhdistetään pääosin lääkäriasemiin, joihin sijoitetaan myös sosiaalityö. Lähipalvelut järjestetään yhdistelmänä etäpalveluja sekä liikkuvia yksiköitä ja ammattihenkilöitä, joiden hallinnollisena asemana ovat hyvinvointikeskukset.
Toinen kiinnostava – ja unohdettu – vaihtoehto oli esillä 1960-lubun Ilkka Väänänen kuvasi sitä otsikolla Terveydenhuollon kokonaisvaltainen suunnittelu. (Suomen Lääkärilehti 1A/1969) ”Terveydenhuollon toiminnallisen kokonaisuuden luomiseksi olisi välttämätöntä, että sairaalahoito ja avohoito sekä ennalta ehkäisevä ja kuntouttava toiminta tapahtuu samassa toimipisteessä. Erillisten yksiköiden toiminta voidaan integroida palvelemaan yhteistä päämäärää vain silloin kun ne toimivat yhteisen hallinnon alla Suunniteltaessa keskussairaalapiirejä suurempien sairaanhoitopiirien muodostamista olisi jo tässä vaiheessa saada peruskuntien avo- ja sairaalahoito liitetyksi yhteiseen hallintojärjestelmään. Silloin voitaisiin kehittyvä terveysasemaverkko ohjata parhaiten palvelemaan sairaanhoitopiirin kokonaistavoitteita.”
Väänäsen esityksessä nostettiin hallintorakenteen uudistamisen rinnalle kaksi keskeistä tavoitetta, asiakasvastuu ja väestövastuu: ”Terveydenhuoltokeskuksen eri osat voivat sijaita joko samassa rakennuksessa tai jopa eri paikkakunnilla, mutta olennaisin ominaisuus on, että sen eri toimintayksiköt ovat yhteisen hallinnon alla ja palvelevat alueellisesti samaa väestöryhmää. Pienemmät perifeeriset terveysasemat toimisivat muutaman kunnanlääkärin yhteisenä työpaikkana. Suurimmat ja keskeisimmät terveydenhuoltokeskukset olisi muodostettava keskussairaaloiden yhteyteen. Tavoitteiden ei tulla saavuttamaan hallinto-organisaatiota uudistamalla. Vastuunalaisten avainhenkilöiden tulee kyetä näkemään oma tehtävänsä suuremman kokonaisuuden osana ja pystyä toimimaan yhteisten periaatteiden edellyttämällä tavalla.”
”Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen tulisi merkitsemään suurta edistysaskelta sosiaalisen turvallisuuden kehittämisessä. Jokainen sairastunut, joka saapuu lähimmälle terveysasemalle, tietää saapuneensa sellaisen järjestelmän hoiviin, jossa hänen tutkimuksensa ja hoitonsa järjestyy tarkoituksenmukaisesti. Potilaan itsensä ei tarvitse huolehtia sopivan tutkimus- tai hoitopaikan etsimistä. Järjestelmässä toteutuu täten potilasvastuun periaate. Kun jokaisen toimintayksikön kapasiteetti terveydenhuollon eri sektoreiden ja erikoisalojen suhteen on mitoitettu toiminta-alueen väestön tarpeiden mukaan, saadaan aikaan terveydenhuoltopalvelusten tasapinoinen tarjonta. Siten järjestelmässä voidaan toteuttaa myös aluevastuun periaate.”
Ensimmäinen tutkimus sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä
1970-luvulla hallinnon ja palvelujärjestelmän kehittämiseen tulivat uusina tavoitteina sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ja hieman myöhemmin yhdistäminen. Ensimmäinen tutkimus ’integraatiosta’ käynnistyi 1970-luvun puolivälissä kansainvälisenä yhteistyönä.
Kaitalo H, Walls G. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaprofiilit. Sopukka 2. Tampereen yliopisto. Sosiaalipolitiikan laitos. Tutkimuksia 49. Tampere 1978. Walls G. Health care and social welfare in cooperation. Jyväskylä Studies in Education, Psychology & Social Research, 48. Jyväskylä 1982 SOPUKKA-tutkimuksen loppuraportissa tarkasteltiin tuloksia viidessä suunnassa:
- Sosiaali- ja terveydenhuollon keskinäissuhteet: Hallinnollista yhteistoimintaa ei ole syytä kehittää itsetarkoituksena. Siksi selvitettiin sosiaalisten ja medisiinisten tekijöiden keskinäissuhteita ihmisten hyvinvoinnin sekä terveyden ja sairastavuuden kannalta ongelmittain, operatiivisesti ja evaluatiivisesti. Erityisesti kiinnitettiin huomiota psyykkisen terveyden ja sairastuvuuden monisäikeisiin riippuvuuksiin samoin kuin väkijuomien käytön ja siitä aiheutuvien vaurioiden sosiaalipoliittisiin ja sosiaalilääketieteellisiin yhteyksiin
- Sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien yhteistyö: Sosiaalihuollossa toimivat ilmaisivat enemmän yhteistyötarvetta kuin terveydenhuollossa toimivat: 1) Yhteistoimintavajetta kokivat eniten perustason välinmaastoissa toimivat (yhteisasiakkaat). Yhteistyötä ei pidetty riittävänä millään rinnakkaiseksi katsotulla vastuualueella. Sitä oli eniten väliportaan hallinnossa. Palvelukokonaisuuksien hallinnollinen erikoistuminen oli synnyttänyt voimakkaita sektorirajoja, joiden ylittäminen koordinoinnilla vakiintuneessa hallinnossa ei ollut mahdollista. Vallitsevien yhteistyökäytäntöjen ja yhteistyötoiveiden välillä oli ilmeisen vaikeasti ylitettävissä oleva kuilu. 2) Yhteistyötase (vallitseva vs. toivottu) oli negatiivinen nimenomaan sosiaalihuollossa, jonka työntekijät odottivat huomattavasti enemmän yhteistyötä toisilta tahoilta ja myös itse yhteistyöstä.
- Yhteistyö ja vaikuttaminen: Tutkimuksen mukaan yhteistyön ensimmäisenä edellytyksenä oli, että on jotain, jota voi vaihtaa (vaihto). Toisena oli käsitys siitä, että keskinäinen vaihto mahdollistaa sellaisen tavoitteen saavuttamisen, mikä ei erillisin ponnistuksin ole aikaansaatavissa (motivaatio). Lisäksi yhteistyö edellytti osapuolilta tietynlaista tasavertaisuutta vaihtosuhteeseen sisältyvässä kohtelussa, pelisääntöjen noudattamisessa ja keskinäisessä hyväksymisessä (tasavertaisuus).
- Tulosten mittaaminen: Yhteistyön tuloksia ei juurikaan mitattu. Tutkimuksessa mukana olleet virastot ilmoittivat, että yhteistyön tehokkuudesta ei voi esittää määrällisiä lukuja. Sen sijaan voitiin osoittaa, että siellä missä yhteistyö oli ’institutionalisoitua’, sitä myös tehtiin vakiintuneesti osana jokapäiväistä työtä.
- Tulevaisuudesta: Valmisteilla olevaan hallintolainsäädännön uudistukseen (VALTAVA-uudistus) kohdistui suuria toiveita. Oletettiin, että tietoisyys medisiinisten ja sosiaalisten tekijöiden keskinäissuhteista lisääntyy ja että uusi ’kokonaisvaltainen’ näkemys osaltaan auttaa yhteistyötä. Toisaalta lisääntyvä työnjako ja ammattien spesialisoituminen uhkasivat vaikeuttaa yhteistyön kognitiivisia edellytyksiä. Rakenteellisten järjestelyjä merkityksellisempää saattoi olla yhteensovitettu koulutus sekä vastuu- ja käskyvaltasuhteiden hajauttaminen. Tutkimuksessa pääteltiin, että yhteistoiminnan tie tulee olemaan vaikeakulkuinen ja että yhteistoiminta yksin ei ole ratkaisu sosiaali- ja terveydenhuollon ajankohtaisiin ongelmiin.
STM:n johdolla käynnistettiin 1980-luvun puolivälissä suurissa kaupungeissa sosiaali- ja terveyspalvelujen alueellistamiskokeilu. Alueellistamisella tarkoitettiin palvelujen järjestämistä paikallisina lähipalveluina ja sen mukana hallinnon järjestämistä alueelliselle pohjalle ja sen katsottiin olevan sosiaali- ja terveydenhuollon vastaus lähidemokratian haasteisiin. Alueellistamisen sisältö ja malli on kuvattu osaraportissa I, jonka liitteenä oli laaja analyysi alueellistamisen perusteista. Seurantatutkimuksen tulokset esitettiin osaraportissa II. Sosiaali- ja terveysministeriö. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellistamiskokeilu. Osa I: Kokeilun toteuttaminen. Liite: Alueellistamisen sisältö ja malli. Osa II: Seurantatutkimus. Työryhmämuistioita 40. Helsinki 1987.
1980-luvulla lähidemokratia, asuinalueet ja paikallisuus
Sosiaali- ja terveysministeriön johdolla valmistelu sosiaali- ja terveyspalvelujen alueellistamishanke toteutettiin vuosina 1984 – 1987 seitsemässä suuressa kaupungissa.
Alueellistamisella tarkoitettiin palvelujen järjestämistä paikallisina lähipalveluina ja sen mukana hallinnon järjestämistä alueelliselle pohjalle ja sen katsottiin olevan sosiaali- ja terveydenhuollon vastaus lähidemokratian haasteisiin. Alueellistamisen sisältö ja malli on kuvattu osaraportissa I, jonka liitteenä oli laaja analyysi alueellistamisen perusteista. Seurantatutkimuksen tulokset esitettiin osaraportissa II. Sosiaali- ja terveysministeriö. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellistamiskokeilu. Osa I: Kokeilun toteut-taminen. Liite: Alueellistamisen sisältö ja malli. Osa II: Seurantatutkimus. Työryhmämuistioita 40. Helsinki 1987.
Alueellistamista ja yhteistyötä analysoitiin ensimmäisen osaraportin liitteessä monesta näkökulmasta. 1)Alueellistamisen lähtökohdat, 2) Hoito- ja huoltotyön kriisi ja kehittämistavoitteet, 3) Alueellinen palvelujärjestelmä, 4) , Sosiaalihuollon järjestäminen alueperiaatteella, 5) Asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien lisääminen, 6) Sosiaali- ja terveydenhuollon välinen yhteistyö ja yhdessä tapahtuva alueellistaminen.
”Palvelujen keskittämisen ja eriyttämisen katsottiin olevan tiettyyn määrään perusteltavissa, mutta liian pitkälle vietynä suuret, keskitetyt ja erikoistuneet palveluorganisaatiot etäännyttävät asiakkaat hallinnosta ja päätöksenteosta ja niiden tuloksellisuus ja palvelutaso saattavat jäädä epätyydyttäviksi.
Keskittämiseen oli ajauduttu pitkälti hallintorationaalisista syistä. Tietotekniikan kehittyminen oli vienyt pohjaa näiltä perusteluilta ja luonut alueellistamiselle aikaisempaa suotuisammat puitteet. Tulos jää kuitenkin puolittaiseksi, jos organisatorisiin muutoksiin ei liity avoimuutta uusien työtapojen omaksumisessa ja uutta asennoitumista asiakkaita kohtaan. Palveluhengen läpilyönti kaikessa toiminnassa todettiin perustavaa laatua olevaksi kulmakiveksi.
Tavoitteena oli poistaa tai vähentää niitä haittavaikutuksia, joita erikoistumisesta ja hallinnon sektoroitumisesta oli aiheutunut erityisesti suurimmissa kaupungeissa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyön lisääminen alueellistamisen yhteydessä oli kaikilla kokeilualueilla yhteinen tavoite.
Kehittämishankkeen aikana yhteistyö tehostui eniten siellä, missä oltiin aikaisemminkin yhteistyössä. Lyhyen kokeilun aikana saatiin hyviä tuloksia yhdistetystä työstä sosiaalipalveluissa, erityisesti yhdistetystä lapsiperheiden sosiaalityöstä. Lasten ja perheiden näkökulmasta tärkeimpiä yhteistyötahoja olivat neuvola, kasvatusneuvola, päivähoito, lastensuojelu, kotipalvelu, koulu, nuorisotoimi ja poliisi.
Kokeilun päättyessä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ei toiminut riittävästi edes suunnittelun tasolla puhumattakaan suorittavasta toiminnasta. Liikkumista tavoitteiden suuntaan oli havaittavissa, mutta työnjako aluetoimistoissa oli lähellä sitä, mitä se oli ollut toimittaessa keskitetysti. Toiminta yhteisillä palvelualueilla – fyysinen läheisyys, yhteiset toimipisteet ja henkilökohtainen tuntemus sekä epäviralliset kontaktit olivat kuitenkin lähentäneet työntekijöitä ja madaltaneet yhteistyökynnystä.
Seurantatutkimuksen mukaan työntekijöiden keskinäisen yhteistyön tarve asiakkaiden ja palvelujen järjestämisessä tiedostettiin hyvin. Vain harvat työntekijät tiedostivat alueellisessa työssä tärkeiksi yhteistyökumppaneiksi asukkaat tai heitä edustavat luottamushenkilöt. Rakenteellisen työn ja vaikuttamistoiminnan edellyttämää yhteistyötä tiedostettiin vielä vähemmän.
Yhteistyön esteet olivat sekä hallinnollisia ja asenteellisia että tiedollisia ja taidollisia. Työntekijät kokivat eniten riittämättömyyttä ja koulutuksen tarvetta rakenteellisessa sosiaalityössä ja yhteistyössä alueiden kanssa. Suurimmiksi haasteiksi todettiin yhteinen asiakasvastuu ja yhteinen aluevastuu, joiden oli ennakoitu tuottavan tehokkaampaa ennaltaehkäisyä, mielekkäämpää työtä ja tarkoituksenmukaisempaa työnjakoa ja mahdollistavan taloudellisimman tavan vastata alueen väestön tarpeisiin.”
Kemijärven yhteispalvelukokeilu käynnistyi Lapin yliopiston ja Kemijärven eri viranomaisten yhteistyönä. Se organisoitui Lapin yliopiston täydennyskoulutuskeskukseen kolmen vuoden ajaksi ja jatkui sen jälkeen paikallisin voimin.
Hokkanen L, Kinnunen P, Pohjola A, Urponen K, Väärälä R. Palvelutilkuista yhteiseen työhön. Kemijärven hyvinvointiprojektin osaraportti. Lapin yliopiston täydennyskoulutuskeskuksen julkaisuja 32. Rovaniemi 1991. Hokkanen L, Väärälä R (toim.) Rajojen ylityksiä ja yhteistoimintaa. Kemijärven hyvinvointiprojektin osaraportti 2. Lapin yliopiston täydennyskoulutuskeskuksen julkaisuja 35. Rovaniemi 1992.
Tavoitteena oli
- kehittää täydennyskoulutusta, joka palvelee kaikkia hyvinvointipalveluja antavia viranomaisia,
- tutkia palvelujärjestelmän toimijuutta ja asiakkaiden palvelutarpeita, sekä
- käynnistää yhteisiä ja virastokohtaisia kokeiluja, joissa etsitään uusia palvelumuotoja ja asiakaskeskeisempää lähestymistapaa.[1].
Ohjelmassa tuotetuissa raporteissa analysoitiin käytännön kehittämistä ja kokeiluja tutkimuksen ja yliopistokoulutuksen yleisemmässä kehyksessä. Raporteissa nostettiin keskeisiksi käsitteiksi paikallisuusstrategia ja paikallisuustietoisuus. Ensimmäisen osaraportin otsikko ’Palvelutilkuista yhteiseen työhön’ johti suoraan paikallisuusstrategian ytimeen:
”Paikallisuuden syvällinen analyysi ja ymmärrys poistavat säännönmukaisuuksien ja keskimääräisyyksien harhan. Herää väistämättä kysymys, voidaanko maailmaa hallita funktionaalisesti eriytettyjen toimintojen ja sääntöjen varassa. Kyllä voidaan, mutta se ei ole mielekästä. Kyseinen malli kahlitsee ja asettaa yksilöt tiettyihin kaavoihin. Hallinto on erityisnäkökohdat sivuuttaessaan dominointia. Paikalliskulttuurin ymmärtämisen kautta avautuu uudenlainen perspektiivi todellisuuteen. Luopuminen opeista ja tietoisuuden kehittäminen tuli esille monellakin tavalla kehittämishankkeessa:
- Hallinnollisten rajojen yleistä ja paikallista merkitystä aletaan pohtia.
- Muiden toimintaan ja sen suhteeseen omaan tehtäväkenttään aletaan tuntea kiinnostusta.
- Omalle toiminnalle aletaan etsiä vaihtoehtoja yksilöllisesti ja toimipistekohtaisesti.
- Perinteiset hallintorajat ylittäviin kokeiluihin aletaan tuntea mielenkiintoa.
- Kysymys yhteispalvelukokeiluiden mahdollisuudesta nousee esiin.
- Systemaattiseen tiedon hankintaan ja analysointiin ei suhtauduta liian juhlallisina asioina.
- Kysymys ongelmanratkaisuista todellisissa elinympäristöissä nousee esille.[2]
Asiakkuutta tarkasteltiin useista näkökulmista: ongelmasilmälasit suodattajana, onko asiakas kohde vai kumppani, asiakas tutuksi, tuloksellisuus asiakkaan näkökulmasta, asiakkuuden mystifiointi, yms.
- Asiakastyössä keskeinen ideologinen kehä on asiakkaiden määrittäminen ongelmakäsittein. Ongelmasilmälasein katsottuna asiakkaat näyttäytyvät erityisinä ihmisinä, jolloin heidän kohtaamisensa mystifioituu vaikeaksi. Asiakas tavallaan määrittyy eri roduksi.
- Asiakasnäkökulman ongelmallisuus on projektin kuluessa monesti kilpistynyt kysymykseen asiantuntijuuden asemasta. On noussut pelko oman professionaalin roolin väistymisestä tai uhanalaisuudesta, jos asiakkaan keskeisyyttä korostetaan. On kysytty, miten ammatillisuudelle käy, jos lähdetään asiakkaasta. Helposti pitäydytään dualismiin, palvelut määräytyvät joko puhtaasti asiakkaan vaatimusten mukaan tai profession edustajan omana ratkaisuna.
- Ammatillisuuden vartiointiin liittyvät voimakkaasti valtakysymykset. Asiantuntijalla on hallussaan tarvittava tieto, pätevyys määritellä ilmiöitä ja tehdä ratkaisuja. Samalla unohdetaan, että juuri palvelujen käyttäjä mittaa asiantuntijuuden ja sen erityisyyden.
- Asiantuntijuuden ensisijaisuus on tehnyt asiakkaasta kulttuurisen toisen. Tuon toiseuden ylittäminen on koettu ristiriitaisena haasteena, joka ei ratkea vain puhumalla asiakasnäkökulman tärkeydestä. Työn kysymyksiin ja kehittämiseen keskittyminen on helposti ollut asiakkaan unohtamisen yksi peruste. Asiakas ja palvelu on erottuvat erillisiksi, vaikka puhutaan asiakaspalvelusta. Tavallinen ihminen, asiakas on palvelujen toimeksiantaja. Asiakkaan sijasta ammatillisuuden uhkana voisikin nähdä byrokraattis-hallinnollisen organisaatiokulttuurin, joka lukkiuttaa sekä asiantuntijoiden että asiakkaiden toimintavaihtoehdot.
Sosiaali- ja terveysministeriä asetti huhtikuussa 1987 esiselvitysprojektin valmistelemaan ehdotuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kuntatason yhteistyön vahvistamiseksi. Lokakuussa 1987 valmistuneessa raportissa tarkasteltiin kolmesta näkökulmasta: Säännökset normit ja suunnitelmat yhteistyön ohjaajina, organisaatioihin ja palvelujärjestelmiin liittyvät yhteistyömuodot, sekä ammattien vuorovaikutus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Raportissa esitettiin kahden projektin käynnistämistä kahdeksassa kunnassa: Yhteinen asiakasvastuuprojekti ja toimitilaprojekti. Kehittämishanke toteutettiin vuosina 1988–1991. Laajassa arviointiraportissa analysoitiin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisen lähihistoriaa ja luonnisteltiin yleistä toimintamallia. Yhteistyö pelkistettiin kahteen koordinointiin, toiminnalliseen ja rakenteelliseen, joita välitti yhteinen asiakas- ja väestövastuu. Arviointiraportissa puhuttiin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisen näyttämöstä, jolla keskusteluun ja koulutukseen perustuva vuorovaikutus liittää yhteen rakenteellisen ja toiminnallisen koordinoinnin. Toiminnallinen koordinointi jaettiin viiteen osioon. Kaasalainen M. Yhteistyön monta todellisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö kuntatasolla. Ko-keiluprojektin loppuraportti. STM. Kehittämisosaston julkaisuja 5. Helsinki 1991.
- Lähteminen terveysasemista ja toimistoista ’kylille’.
- Palvelukeskustelut kylätoimikuntien, johtokuntien, omaisten, yms. kanssa.
- Moniammatillisten ryhmien muodostaminen (toiminnan perusrakenne).
- Omien työkäytäntöjen uudistaminen (virkakierto).
- Vastuunottamisen ja rohkeuden kasvattaminen toimintakyvyn lisäämiseksi.[5]
Loppuraportin mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistumisen kriittinen piste on saumaton yhteistyö lähityöntekijöiden työn ja johtoryhmien työn suunnittelussa. Uuden vastuunottamisen pelko on voimakas kunnallishallinnon perustason työntekijöillä. Siksi heidän on koettava konkreettisesti ja henkisellä tasolla johdon tuki, kun he hakevat uusia mahdollisuuksia työlleen.
- Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän yhteistyössä tarvemäärittely ei ole yksitasoinen kysymys, jossa voitaisiin yhdistää eri intressit. Kysymyksessä on sovittamaton ristiriita. Järjestelmässä eri tasoilla ei ole yhteisiä merkkejä tarvemäärittelylle. Tehokkuus ja vaikuttavuus saavat erilaisia merkityksiä keskushallinnossa, sektorijohdossa, lähityössä ja palvelujen käyttäjien mielissä.
- Muutosprosessin seuranta on osoittanut, ettei ole yhtä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää, vaan useita. Pääsääntöisesti työntekijän työmalli on yksilöllinen, mutta se voi myös olla kollektiivinen. Yhteistyö voi olla suoritteen tai välineen asemassa. Löydän työntekijöiden työmallien ja yhteistyön merkityksistä neljä käytännön todellisuutta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän rakenteistamiseen: yksintyöskentelijä, kunnallislaillinen työryhmä, moniammatillinen työryhmä ja toimintaryhmä.
- Yksintyöskentelijä: On vallitseva toimintamalli, joka näkyi työorientaatiokyselyissä melko kaoottisena. Vaatimus yhteistyöstä koettiin vaatimukseksi yhdeksi lisäsuoritteeksi ja synnytti erinomaisen kiireen järjestelmässä. Työntekijä saattoi luetella toistakymmentä yhteistyösuoritetta, joista hänen päivittäin pitäisi huolehtia. Työntekijä joutui yksin vastaamaan tuloksista kiireen ja tehokkuuden paineissa, jotka yhdessä tuottivat runsaasti ahdistusta ja kykenemättömyyden tunnetta.
- Kunnallislaillinen työryhmä. Perustui yksilölliseen työmalliin, jossa yhteistyötä käytettiin välineellisesti. Tämä oli tyypillistä kunnallishallinnon virallisille työryhmille, joissa käsitekielen hallinta oli erittäin tärkeä vallan edellytys. Näissä työryhmissä tuotettiin pääsääntöisesti puhumista, joka ei välttämättä realisoitunut käytännön toimintana. Käytännön toiminnassa näkyi sitoutumattomuus yhteiseen tavoitemäärittelyyn. Puhumisen tasolla voi näyttää olevansa mukana toiminnassa, mutta tekojen tasolla oltiin itsenäisiä ja riippumattomia (”vapauden harha”).
- Moniammatillinen työryhmä: Perustui erilaiseen työn malliin kuin virallinen kunnallislaillinen ryhmätyö. Oli tavoiteltu jo vuosia ohjeissa, mutta ei ollut vielä kovin voimakas toimintamuoto. Tyypillinen tehtävä oli hoito- ja huoltosuunnitelman laatiminen. Käytännössä edelleen harvinaista. Yksi työntekijä totesi: ”Se on niin vaikeata ja tuskallista ja vie ihan hirveästi aikaa.” Kollektiivinen työ avautui vastuunjaoksi, joka koettiin merkitykselliseksi yksilöllisessä työsuoritteessa. Moniammatillisen työryhmän suurin ongelma liittyi professionalismin ylittämiseen.
- Toimintaryhmä: Kun päästiin professionalismin ylittämiseen, voidaan puhua toimintaryhmästä. Sen mahdollisuudet perustuivat laajaan ymmärrykseen toiminnasta. Hahmotettiin vuorovaikutuksen välitystekijät. Jäsenet yksin ja ryhmänä osasivat hahmottaa oman työnsä merkityksen. Tavoitteet eivät perustuneet tekemiseen siten kuin moniammatillisessa työryhmässä vaan muutoksen mahdollisuuteen. Vaikuttamisen metodina oli uuden tietoisuuden synnyttäminen keskustelussa. Tuen tuottaminen oli sekä ryhmän sisäinen prosessi että ryhmästä palvelujen käyttäjiin suuntautuva prosessi. Se näytti olevan myös palvelujen käyttäjistä järjestelmään päin syntyvä prosessi. Toimintaryhmiltä puuttui vielä pääosin johtamisen ja päätöksenteon tuki. Sen vuoksi oli hyvin vaikeaa havaita toimintaryhmää palkitsevaksi ja motivoivaksi. Palkitseminen näytti vaikuttavan ryhmän kykyyn muuttua yhteistoiminnalliseksi.
1990-luvulta sotereformin toimeenpanoon 2023-
1990-luvulla kiinnitettiin sosiaali- ja terveydenhuollon strategioissa erityistä huomiota paikallisuuteen. Valtakunnallisen hyvinvointipolitiikan rinnalle tuli kunnallinen hyvinvointipolitiikka. Erityisen vahvasti paikalisuutta korostettiin vuosina 1992-1995 valmistellussa ehkäisevän sosiaalipolitiikan valtakunnallisessa ohjelmassa ja sen kuntaprojektissa. Lehtinen, Pirkko & Valtonen, Hannu (1997) Ennaltaehkäisevää etsimässä. Kuntaprojektin tutkimuksia. Loppuraportti. STM. Julkaisuja 17. Helsinki. Simpura J, Väärälä R. (toim.) Yläpolitiikkaa vai alapolitiikkaa? Ehkäisevä sosiaali- ja terveyspolitiikka etsii suuntiaan. Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaisuja 25. Helsinki 1997.
Vuosituhannen vaihteen jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon strategiset painotukset muuttuivat. Hallitusohjelmien toimeenpanossa omaksuttiin ohjelmajohtaminen, jota toteutettiin sosiaali- ja terveydenhuollossa valtion normi- ja rahoitusohjaamana projektikehittämisenä, Tästä enemmän kirjassani: Kehittämiskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi).
Toiseksi strategiseksi suunnaksi vahvistui sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen keskittyvä hallintoreformi, joka yhdistyi ensin kuntarakenteen uudistamiseen ja 2010-luvun edetessä maakuntahallinnon rakentamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio pysyi keskeisenä tavoitteena, mutta lähidemokratia, asuinalueet ja paikallisuus alkoivat jäädä sivuun.
Millaisia paradigmoja löytyy sosteuudistuksen toimeenpanosta syksyn 2023 lähestyessä?
Uutisia lukiessa ja sosteuudistuksen toimeenpanosta vastaavien johtajien ja asiantuntijuuden kannaotoja seuratessa löydän kolme keskeistä tulkintaa:
1) Palvelut muodostuvat tuotteista ja prosesseista, joissa tärkein ominaisuus on ennalta tutkimuksissa osoitettu vaikuttavuus. Vuosituhannen vaihteen jälkeen on haettu tehokkuutta, tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta mallintamalla palvelutuotteita ja yhdistämällä niitä ketjuiksi ja prosesseiksi. Aikaisemmin keskeisenä ollut palvelujen laadun varmistaminen on jäänyt sivuun. Vaikuttavuudesta on tullut kehittämiskeskustelun tärkein sana. Valtakunnallisesti pyritään määrittelemään vaikuttavuusperusteinen palveluvalikoima. Palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen määrittelyn, ohjauksen ja seurannan käsikirja (julkari.fi) Reittiopas vaikuttavuuteen : Vaikuttavuusperustainen ohjaus sote- ja työllisyyspalveluissa – Valto (valtioneuvosto.fi)
Näiden tulkintojen kriittinen kysymys on ’palvelun’ tulkinta: voidaanko se ymmärtää tuotteena, joka on ennalta määrätty, jonka vaikuttavuus on vakiolaatuisen palvelutuotteen ominaisuus, riippumaton ajasta, paikasta ja tilanteesta. Sosteuudistuksen suunnitelmissa ja siihen liittyvissä aineistoissa ei viitata lainkaan kauppatieteissä 1980-luvulta alkaen kehittyneeseen palvelulogiikan analyysiin ja siinä 2000-luvulla vahvistuneeseen asiakasjohtoiseen arvon yhdessä luomiseen. On mahdollista, että sosiaali- ja terveyspalvelujen tulkinta yksiselitteisesti tuotteiksi, joiden ominaisuutena vaikuttavuus voidaan tutkimuksella ennalta selvittää, on vakava joukkoharha.
Gustav Medberg, Christian Grönroos (2020) Value-in-use and service quality: do customers see a difference? Journal of Service Theory and Practice , Vol. 30 No. 4/5, pp. 507-529. Grönroos, C. (1987). Hyvään palveluun: Palvelun kehittäminen julkishallinnossa. Suomen kaupunkiliitto. Grönroos, C. (2020). Palvelujen johtaminen ja markkinointi (5. painos). Talentum. Grönroos, C., Gummerus, J. (2015). Essentials of Customer-dominant Logic. Kirjassa Gummerrus, J. von Koskull, C. (eds.) Nordic School. Service Marketing and Management for the Future. Hanken School of Economics.Heinonen, K., Strandvik, T. (2015). Customer-dominant logic: foundations and implications. Journal of Services Marketing. 29:472–282. Heinonen, K., Strandvik, T. (2020). Customer-dominant service logic (pp. 69–89). New York: Routledge.
2) Peruspalvelut järjestetään selektiivisen – ongelmalähtöiseen erikostumisen – strategian mukaan. Terveydenhuollon peruspalveluissa kehittyi 1970 -luvulla uusi näkökulma, joka sanoitettiin perusterveydenhuolloksi. Kansianvälisissä vertailuissa on hahmottunut kaksi kilpailevaa strategiaa, joita voisi luonnehtia yhteisölähtöiseksi (comprehensive primary healtjh care) ja ongelmalähtöiseksi (selective primary health care). Leo Kaprio (1979) Primary health care in Europe1979, Regional Office for Europe, World Health Organization, available from WHO Publications Centre USA] . Hannu Vuori. (1986) Health for all, primary health care and general practitioners. J R Coll Gen Pract Sep;36(290):398-402. Rifkin, S. B., & Walt, G. (1986). Why health improves: defining the issues concerning ‘comprehensive primary health care’and ‘selective primary health care’. Social science & medicine, 23(6), 559-566. Cueto, M. (2004). The origins of primary health care and selective primary health care. American journal of public health, 94(11), 1864-1874. Baum, F., Freeman, T., Lawless, A., Labonte, R., & Sanders, D. (2017). What is the difference between comprehensive and selective primary health care? Evidence from a five-year longitudinal realist case study in South Australia. BMJ open, 7(4)
Kansanterveystyön uudistuksessa 1970-luvulla pyrittiin yhdistämään molempia strategioita. Vähitellen ongelmalähtöinen voimistui, kansanterveystyö alkoi kaventua perussairaanhoidoksi. 2000-luvun edetessä ongelmalähtöisyys on vahvistunut edelleen. Yhteisölähtöisyys oli 2010-luvun alun aineistossa mukana vain sivuviitteenä ja puuttuu kokonaan uudistuksen valmistelun viimeisistä vaiheista ja sen toimeenpanosta vuonna 2023.
3) Suuruuden ekonomia. Lähipalvelujen ja keskittämisen tasapainottamisesta keskusteltiin vielä sosteuudistuksen hyväksymisen yhteydessä ja vaalikeskustelussa vuonna 2022. Toimeenpanoa on ohjannut yksiselitteisesti suuruuden ekonomia: Skaalaetu eli mittakaavaetu on taloustieteessä tilanne, jossa yrityksen tuotannon kasvaessa keskimääräiset kustannukset laskevat. Skaalaetua kutsutaan myös skaalatuotokseksi (returns to scale), suurtuotannon eduksi tai suuruuden ekonomiaksi. Skaalaetu – Wikipedia.