Muutaman yön nukkumisen jälkeen tiivistän tänään olennaiselta tuntuvan: Minusta tuntuu, että Soste -reformin kestävän mallin ’kriittinen polku’ on lähijohtaminen, sen riittävä resursointi, osaaminen ja saama tuki keskijohdolta ja yleisemmin arvostus ja tuki järjestäjien ja tuottajien organisaatiokulttuureissa. Samalla joudun toteamaan, että tämä kriittinen polku puuttuu lähes kokonaan soste -reformin toimeenpanokeskustelusta. Lähijohtaminen sisältökysymykset ovat satunnaisesti kiinnostanut tutkijoita, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon lähijohtamisen kehityksestä 1990-luvulta alkaen ei ole löytynyt tutkimuksia eikä muita kriittisiä analyyseja. Soste -reformin keskeisillä johtajilla, asiantuntijoilla ja tutkijoilla ei näytä olevan ajantasaista kuvaa lähijohtamisen arjesta reformin kiireisessä toimeenpanossa, jota hallitsee talouden alijäämä suhteessa hallituksen asettamiin säästötavoitteisiin.
Osallistuin Tampereella 5.9.2023järjestettyyn tilaisuuteen, jossa sosiaali- ja terveysalan kansalliset huippuasiantuntijat keskustelivat pari tuntia teemoitettuna Sote-reformi – Syntyykö kestävä malli? Johtajuussymposium | Tampereen korkeakouluyhteisö (tuni.fi) Odotin kuulevani edes jossakin määrin ’uskottavaa tarinaa’ suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuudesta 2030-luvun lähestyessä. Sellaista ei keskustelusta hahmottunut, eikä edes pyrittykään hahmottamaan.
Todella vahvasti koin, että olimme palanneet vuoteen 1993, jolloin useiden hallintoreformien yhteisenä seurauksena sosiaaliterveydenhuollossa oli – CYNEFIN -tulkinnassa – varsin kompleksinen, jopa kaoottinen toimintaympäristö. Yhteiskunnallista keskustelua hallitsivat talous sekä tehokkuus/tuloksellisuus. reformien kaoottiseen toimintaympäristöön, jossa keskustelu oli kaventunut kahteen Messiaaseen ’talous’ ja ’tuloksellisuus’.
Uutta kolme vuosikymmentä myöhemmin – syyskuussa 2023 – oli, että talouden rinnalle toiseksi on noussut ’vaikuttavuus’. Johtamissymposiumin soste -session keskustelussa tuli esiin paikalla olleiden tutkijoiden ja hallinnon huippuasiantuntijoiden vahva yhteinen usko vaikuttavuuteen eräänlaisena Damokleen miekkana, joka tulee kaikilla tasoilla ja kaikissa suunnissa ratkaisemaan soste -reformin toimeenpanossa eteen tulevat haasteet.
Keskustelua paikan päällä seuratessani kirjoitin muistiin, mitä ehdin ja koin tärkeäksi. Tuotos on tämän blogin lopussa. Johtamissymposiumin esitykset ja keskustelut pitäisivät olla tallennettuina kuunneltavissa.
Olen runsaan puolen vuosisadan ajan saanut seurata yhteiskunnallista keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollosta ja hieman siihen osallistunutkin monissa eri rooleissa. Tänään minusta tuntuu, että viimeisimmän soste -hallintoreformin seurauksena olemme ajautuneet yhdistämään neljää tehtävää: 1) Historiamme suurin fuusio julkisella sektorilla hajautettuna parille kymmenelle alueelle, 2) toiminnan sisällön uudistaminen kustannusvaikuttavammaksi, 3) kustannuskasvun leikkaaminen kuormituksen kasvaessa väestökehityksen seurauksena, 4) kiristyvä kilpailu osaavasta työvoimasta.
Olen oppinut vuosien kuluessa, että jokainen näistä tehtävistä on sosiaali- ja terveydenhuollossa varsin haastava ja että haastavuus kasvaa moninkertaiseksi kun ne ovat kaikilla tasoilla ja ulottuvuuksissa pöydällä samanaikaisesti. Vaikka puheessa ja strategioissa ovat esillä kaikki neljä tehtävää, hallitusohjelmassa toimeenpanossa talous on nostettu ensisijaiseksi. Valtionhallinto päättää sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. Hallitus on asettanut tiukat aikarajat, joissa hyvinvointialueiden on saavutettava kustannuskasvun leikkaamistavoitteet.
Syyskuussa 2023 käytettävissä olevien tietojen mukaan hyvinvointialeille talouteen kasautuu on kasautunut yhteensä usean alijäämää, joka on saatava hallintaan hallituskauden loppuun mennessä. Yt-neuvotteluja käynnistellään ja palvelupisteiden vähentämistä valmistellaan. Alijäämän suuruudesta on vaihtelevia arvioita. Mediuutiset -lehden 7.9.2023 mukaan ” Tutki hallintoa -sivustolla voi tutkia myös hyvinvointialueiden talousnäkymiä. Sieltä löytyvät hyvinvointialueiden tilinpäätösennusteet. Hyvinvointialueiden alijäämä näyttäisi olevan nousemassa tänä vuonna vajaaseen 1,2 miljardiin euroon, kun hyvinvointialueiden ennusteet laskee yhteen.”
Vaikutelmaksi tulee, että talouden jo aikaisemmin kasautunut alijäämä yhdessä hallituksen asettamien säästötavoitteet ja niiden aikarajojen kanssa ovat tuottaneet KIIREEN ja pakkotahtiset leikkaukset, jossa kaikki muu jää toissijaiseksi siitäkin huolimatta, että ne ovat mukana strategioissa ja hallinnon puheessa.
Mistä nyt oikeastaan on kysymys? Mitä tulisi tehdä, että tässä todellisuudessa ja arjessa kuitenkin rakentuisi jonkinlainen kestävä tulevaisuus sosiaali- ja terveydenhuoltoon?
Kokonaisratkaisua en osaa enkä edes yritä 81 vuotiaan aivoilla hahmotella. Rohkenen kuitenkin esittää, että sen etsimisessä saattaisimme hyötyä analysoimalla vielä kerran 1990-luvulla tehtyä ja koettua ja oppimalla siitä. Tähän olen omalta osaltani pyrkinyt ja omat tulkintani tiivistänyt tuoreessa kirjassani sivuilla 166-219. Kehittämiskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi).
Tätä harrastusta olen jatkanut istumalla Kansalliskirjastossa lukemassa 1980-luvun lopun ja 1990-luvun keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollosta. Erityisen kiinnostavia ovat olleet mm.
- vuosien 1990-1993 hallintoreformien perustelut ja tuolloin käytettävissä olevat tutkimustiedot ja muut ennakoinnit mahdollisista ei-toivotuista seurauksista,
- sosiaalihallituksen vaikuttavuusprojektin julkaisut 1980-luvun lopussa,
- Lapin yliopiston ja Kemijärven kunnan yhteispalvelukokeilun tutkijoiden analyysit ja tulkinnat, jotka on julkaistu useina raportteina 1990-luvun edetessä,
- Tom Arnkilin työryhmän raportit rajasysteemeistä, yhteistyöstä ja verkostoitumisesta, sekä
- ehkäisevän sosiaalipolitiikan teemoissa tuotettu aineisto 1990-luvulla.
Jälkikäteen on tullut tulee selvästi esiin, että tuolloin(kin) esitettiin riskianalyyseja ja ennakoitiin seurauksia, mutta niitä ei otettu huomioon. Seuraavat lainaukset antavat ymmärtää, että keskeisenä tavoitteena oli virkamiesvallan murtaminen ja poliittisen ohjauksen vahvistaminen:
- ”Lähtökohtana todelliselle hallinnon uudistamiselle on, että tavoitteet asetetaan hallinnon ulkopuolella politiikassa ja ehtona läpimenolle on yksimielinen poliittinen tahto. Vain se voi murtaa jatkuvasti voimistuvan keskusvallan – virkamiesvallan.” (Hajauttaminen hallitusmuodossa. Tiihonen 1987)
- ”Hallinnon kehittämisen tavoitteet ovat olleet Suomessa viime vuosiin saakka pääosin hallintokoneiston sisäisiä asioita. Hallinto ei tule riittävän juostavasti reagoimaan yhteiskunnan muutoksiin ennen kuin poliittinen ohjaus ohjaa riittävän kiinteästi hallinnon kehittämistä. Reformitason uudistushankkeiden tulisi rakentua poliittisessa dialogissa.” (Hallinnon kehittämistyön metodiset valinnat. Temmes 1990)
- ”Hallinnon hajauttamisen puoltajat olettivat, että keskusvirastojen uudelleen organisoimisella voidaan ohittaa hyvinvointivaltion rakenteita kannattelevat asiantuntijaviranomaiset. Hyvinvointivaltion puolestapuhujia lähti mukaan uudistuksiin karistaakseen byrokratiapuolueen imagon harteiltaan. Suurten reformien hyväksyminen yhdistyi lamaan, josta selviämisen katsottiin vaativan valtion ja käytännössä ministeriöiden johdon vallan vahvistamista silloin, kun päätetään julkisista resursseista. Tulosjohtamisella ja valtionosuusuudistuksella julkisten resurssien kontrollivalta keskitettiin ministeriöiden johdolle. Tässä tulkinnassa valtiota ei kiinnostanut operationaalinen toimivalta. Se voitiin siirtää kunnille olettaen, että näin tehostuu lattiatason hiljaisen tiedon haltuun ottaminen ja hyödyntäminen.” (Hajautuiko valtion valta? Yliaska 2010)
Lukiessani 1980-luvun ja 1990 -luvun aineistoja olen hallintoreformien rinnalla yhteisiksi yhteisiksi nimittäjiksi löytänyt paikallisuuden (paikalliskulttuuri ja paikallistietoisuus) ja ammattihenkilöiden vuorovaikutuksen keskenään sekä asiakkaiden ja väestön kanssa. Johtamissymposiumin soste -session keskusteluissa paikallisuus – sellaisena kuin se oli analysoitavana edellä mainitussa aineistossa – puuttui lähes kokonaan, asiakkaat ja väestö oli mukana useimmiten toiminnan kohteina. Osallisuus ymmärrettiin hallinnon ratkaisujen ’markkinointina’ niiden kohteena olevalle väestölle.
Ratkaisuja haettiin esimerkiksi vaikuttavuusperusteiden mukaan määritellystä palveluvalikoimasta, STM:n kiireisenä käynnistämistä lainsäädäntöuudistuksista, normien purkamisesta, johtamiskulttuuriin asennemuutoksesta, valmentavasta johtamisesta, priorisoinnista, kansalaisten vastuusta oman hyvinvointinsa/terveytensä hoitamisessa…..
Näitä juttuja taatan nojatuolissa ajatellessani huomioni on suuntautunut lähijohtamiseen, osaksi siksi, että olen myös lukenut kauppatieteissä 1980-luvulta alkaen kehittyneen palvelulogiikan tulkintoja, pelkistettynä alla olevaan kuvaan:
Kauppatieteiden palvelulogiikan mukaan palvelujen erityispiirteitä ovat 1) tuottamisen ja kuluttamisen samanaikaisuus, 2) aineettomuus ja siitä seuraava katoavaisuus (palveluja ei voi varastoida), sekä 3) heterogeenisyys (palvelujen tuotantoa ei voida standardoida samalla tavalla kuin tavaranvalmistusta). Palvelulogiikan tulkinnoissa on esiintynyt neljä vaihtoehtoa: 1) perinteinen palvelulogiikka, 2) palvelujohtoinen logiikka, 3) palvelulogiikka ja 4) asiakasjohtoinen palvelulogiikka (Kuvio 1). Viimeksi mainitussa katsotaan, että palvelujen potentiaali tuottaa arvoa realisoituu asiakkaan arjessa, jossa on palvelujen rinnalla tarjolla myös muuta tukea ja voimavaroja (Customer-dominant service logic. Grönroos 1987 ja 2020, Grönroos ja Gummerrus 2015, Heinonen ja Strandvik 2015 ja 2020)
Lähijohtaminen ei ollut näkyvästi esillä 1990-luvulla silloinkaan, kun puhuttiin paikallisuudesta ja asiakkuudesta. Aika vähän on esiintynyt analyyttista keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon lähijohtamisesta ja sen kehityksestä 2000-luvullakaan. Viime vuosina on keskusteltu tiimeistä ja niiden itseohjautuvuuden kehyksessä (katso esimerkiksi Johanna Vuori
Vapautta, vastuuta, valtaa: fenomenografinen tutkimus itseohjautuvuudesta. TYÖELÄMÄN TUTKIMUS 19 (3) 2021).
Olen päätynyt esittämään, että ”kriittisin polku” edellä esittämässäni neljän tehtävä tilannetulkinnassa on lähijohtaminen, sen resurssit, osaaminen ja saama tuki palveluorganisaatioissa.
Miksi lähijohtaminen? Siksi, että – kauppatieteiden tuottamaa tulkintaa hyödyntäen – palveluissa ’vaikuttavuus’ LUODAAN väestön, asiakkaiden ja ammattihenkilöiden välisessä vuorovaikutuksen arjessa, jossa ratkaisevaa on ammattihenkilöstön PYSYVYYS YHDISTETTYNÄ RIITTÄVYYTEEN ja OSAAMISEEN. Neljän tehtävän joukossa kriittisin ei ehkä sittenkään ole vain talous vaan myös menestyminen kilpailussa henkilöstöstä. Siinä ei onnistuta ilman työn imua sellaisena kuin työterveyslaitos/Jari Hakanen siitä puhuu. Työn imu vahvistuu, kun työntekijät ja työyhteisöt voivat nähdä työnsä tulokset ja kokea niistä yksilöllistä ja yhteistä onnistumisen iloa. Työn imu mahdollistetaan taloudessa, lainsäädännössä, valtionhallinnossa ja hyvinvointialueiden johtamisessa, mutta vain mahdollistetaan jos sitäkään. TYön imu luodaan paikallisessa arjessa ja edellyttää tilannetietoista ja riittävästi resurssoitua lähijohtamista.
Kun olen etsinyt tässä suunnassa suomalaista tutkimusta, olen löytänyt lukuisia pro gradu tasoisia opinnäytetöitä, mutta vain muutaman tutkimusraportin. Kiinnostavimmaksi olen kokenut Vaasan yliopistossa 2020 valmistuneen gradun. Sari Kuikka (2020) Pirulliset ongelmat perusturvan lähijohtamisessa. (Vaasan yliopisto).
Olen erityisesti yrittänyt löytää tietoa lähijohtamisen resurssikehityksessä suhteessa yhden lähijohtajan vastuulla olevaan kustannusten ja henkilöstön kokonaisuuteen. Tällaista tietoa on ole löytänyt. Kun lähetin kyselyn joukolle tuntemiani alan senioritutkijoita, sain vastauksen vain yhdeltä emeritukselta:
- ”Muistikuva mainitsemieni terveydenhuollon lähiesimieskyselyjen kohdejoukosta. Olimme saaneet tilauksen järjestää alueen lähiesimiehille johtamiseen liittyvää koulutusta ja halusimme valmistella koulutusta pienellä kyselyllä. Niinpä pyysimme sairaanhoitopiireiltä lähiesimiesten yhteystiedot. Tuli ilmi, ettei yhdelläkään sairaanhoitopiirillä ollut mihinkään listattuna lähiesimiehiä, eivät tienneet tarkkaa määrää eikä ollut valmista sähköposti- tai muuta listaa. Suostuivat kuitenkin keräämään yksiköistään listauksen. Listauksessa oli sitten iso joukko osastonhoitajia, apulaisosastonhoitajia, mutta myös ylihoitajia ja sairaanhoitajia. Oli ylilääkäreitä, apulaisylilääkäreitä, osastonlääkäreitä, erikoislääkäreitä ja iso joukko erilaisia tukipalvelujen esihenkilöitä. Sanoivat itsekin oppineensa, miten suurella osalla lähijohtajista oli jokin muu virkanimike kuin suoraan lähijohtajuuteen viittaava.”
Kysyin saamaa asiaa muutamalta tuntemaltani hyvinvointialueen johtajalta ja kansallisten tutkimuslaitosten senioritutkijoilta. Näin kuvaavat tietoa lähijohtamisesta hyvinvointialueen johtotason henkilö ja palvelujen senioritutkija valtakunnallisessa tutkimuslaitoksessa:
- ”Minulle ei tule mieleen tutkimustietoa tai selvityksiäkään lähijohtamisen resurssikehityksestä tai erilaisista tavoista organisoida lähijohtamista sote-palveluissa. Komppaan siinä, että yksi kehityssuunta on varmastikin ollut se, että lähiesimiehet johtavat suurempia kokonaisuuksia ja samalla on lisätty tiimivastaavia arjen työnjohtoon. Lähijohtamisesta on useammin tullut esihenkilön päätyö: kun johdetaan isompia kokonaisuuksia niin sen rinnalla ei tehdä asiakastyötä. Sinänsä kiinnostavaa, että meillä ei ole tietoa tällaisesta, ainakaan helposti saatavilla.”
- ”Se, mikä on tapahtunut aika monessa paikassa – en kylläkään pysty varmentamaan tätä – on, että lähijohtoa on viety koko ajan kauemmas. Kun aiemmin oli osastonhoitaja noin 40 hlö osastolla ja ehkä vielä apulaisosastonhoitaja, nyt saattaa olla, että lähiesihenkilö johtaa – tai yrittää johtaa – 80-100 alaista. Tuo on sellainen määrä, ettei sen joukon johtaminen enää oikeasti onnistu, jolloin on rakennettu erilaisia tiimivastaavien työnkuvia, perinteinen teollisuuden työnjohtaja, jonka esimiesvastuut ja oikeudet ovat vähän hämärät. Tuo, missä määrin esihenkilön aika menee talous- ja henkilöstöhallintoon, vaihtelee voimakkaasti. Yksi, mikä ainakin ikäihmisten palveluissa vie aikaa, on sijaisten etsiminen.. Valitan, että tämän parempaa minulla ei ole.”
5.9.2023/Matti Rimpelä/Muistiin merkittyä/ Tampereen yliopisto/Johtajuussymposium: SOTE-reformi – syntyykö kestävä malli?
Puheenjohtaja: Hyvinvointialueisiin asetetaan paljon odotuksia. Haasteena tulevaisuus samalla kun arki on täynnä ajankohtaisia paineita. Esimerkkinä tasapainottelusta on jokavuotinen talousarvioprosessi ja sen suhde tulevaisuuteen, strategiaan. Ylätason tavoitteet usein unohtuvat, kun puhutaan kiinteistä ja euroista. Uusien ohjaussuhteiden kautta avautuvat tämän uudistuksen suuret mahdollisuudet. Uusi eduskunta avaa tänään toimintansa. Tärkeitä kirjauksia, palvelurakenne portaattaiseksi, siirtyminen korjaavasta ehkäisemiseen, digitalisaatio, tutkimuskehitys ja osaaminen, sähköisen asioinnin osuutta nostetaan. Samalla erittäin tiukka talousraami, voidaan kysyä ovatko ne realistiset. Hyvinvointisektorille kohdistuu valtavia paineita, jotka käytännössä kohdistuvat aluevaltuustoille. Aluedemokratian rakenteet ovat vasta muodostumassa. Lopuksi totean, että rakenteet eivät takaa uudistumista, antavat vain mahdollisuuden. Muutos kannattaa ottaa mahdollisuutena.
STM/ylijohtaja: Miten sote-uudistuksen isot tavoitteet voidaan saavuttaa? Mitä hyötyä on ’isoista hartioista’? Aloitin oman sote-uudistusurani 7 vuotta sitten, seuraavaksi VM:öön, sitten STM:öön. Olemme 10 vuotta myöhässä, väestön vanheneminen, korona, sodat. Monen on vaikea katsoa riittävästi eteenpäin, kun ajankohtainen tilanne on niin kamala. Toimitaan todella lyhyellä aikavälillä.
VM/muutosjohtaja: Sote-uudistus on tähän saakka ollut hallinnollinen, nyt edessä sisältö. Haasteena alijäämä ja rönsyt, joita on karsittava. Miten asukkaat pysyvät näissä muutoksissa mukana. Pirkanmaan kuntakierroksella yksikään henkilö ei tule mukaan positiivisella tunnelatauksella. Sote-uudistus koetaan pelottavaksi, miten saadaan asukkaille yhteinen visio. Toinen näkökulma on vallan ja vastuun uusjako, on käynnistystilassa.
Tutkimusprofessori/Stakes. Olen ollut alan tutkija ja kehittäjä yhteistyössä kuntien kanssa. Sote-reformia valmisteltiin 2000-luvun alussa, silloin käynnistyi kansallinen terveyshanke. Tänään harmittaa, että oletetaan tulosten näkyvän jo nyt. Kun otetaan huomioon edeltävä kuntien vastuulla ollut järjestelmä. Olen huolestunut soten rahoituksesta, varsinkin hallitusohjelman leikkaukset. Suomessa menot ovat OECD maiden keskitason alapuolella, 2010-luvulla tH:n ja vanhustenhuollon menot ovat kasvaneet vähemmän kuin muissa vertailumaissa.
Johtava ylilääkäri/HVA. Taustani on vaativassa erikoissairaanhoidossa, edustan palvelujen tuotantoa. Odotetaan, että kaikki pitäisi olla valmiina tässä ja nyt. Pirkanmaan kuntakierros on virittänyt keskustelua. On niin iso muutos, ei voi tehdä hetkessä. Voimme arvioida vasta 5-10 vuoden päästä. Näen mahdollisuuksia, mutta olemme olleet tiukilla jo monta vuotta. Korona. Kärsitään henkilöstöpulasta, josta seuraa osaamisvaje. On pysyttävä kehityksessä mukana, on kalliita uusia hoitomuotoja, joita tulisi ottaa käyttöön. Mietimme vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta.
Hyvinvointialueen johtaja/HVA. Minua kiinnostaa soten aluehallinnon asettuminen Suomeen kunta- ja valtiohallinnon väliin. Sitten aluekehityksen näkökulma. Koko ajan syntyy uusia ongelmia. Kuka oikein johtaa? Mikä on työkykyjohtamisen lupaus henkilöstölle. Kauhunsekaisena odottelen työmarkkinasyksyä. Miten johtamisen rakenteet tukevat päätöksentekoa? Meillä on 1000 erilaista tiimiä.
Tutkijakollegiumin johtaja/Yliopisto: Minua kiinnostaa’governanssi’/rakenteellisen ohjauksen funktio. Kuinka hyvin tämä oikein meni? Palvelutuotannossa hallinto-ohjelmat lähteneet samoista tavoitteista. Hallitusohjelmissa painopisteet tulleet poliittisista intresseistä. On tehty ’näpertelyjä’ normittamalla hoitoaikoja, henkilöstömääriä. Alempien kustannusten selittäjänä kuntatoimija ja halvemmat työvoimakustannukset. Uudessa mallissa talousohjaus katkaistu. Investoinneista: Hollannissa rakennettiin uusi yliopistosairaala, kampus kutistui. Suomalainen historia on investointi betoniin, tarvittaisiin osaajia ja osaamista. Puhe valtionohjauksen liiallisuudesta ei osu olennaiseen, kysymys on ohjauksen laadusta.
PJ: Onhan meillä ongelmia. Ollaan pahasti myöhässä, tulokset näkyvät vasta vuosien päästä. Miten ristiriita ratkaistaan.
K: On pakko tehdä nopeita, myös ikäviä ratkaisuja. Onnistuminen mitataan vasta 10 vuoden päästä. Pitäisi kääntää ohjaus vaikuttavuusperusteiseksi. Vaatii ministeriöltä/alueilta rohkeutta, suoritteista vaikuttavuuteen
V: Teemme rakenteellisia muutoksia. Mitä ovat pidemmän ajan haasteet? Miten ratkaistaan ’pirullisia ongelmia’ moniammatillisesti, demokratian vahvistaminen.
M1: Olemme lirissä, kaikki on pahimmillaan. Teemme uudistusta jo seuraavalle sukupolvelle: Millainen väestö Suomessa 2040-luvulla.
M2: Voisimme odotella ajan kulumista, suuret ikäluokat poistuvat. Tämän hallituskauden aikana saadaan uudistus siihen kuntoon, että uusi toiminta voi olla vaikuttavaa. Uudistus ei epäonnistunut parantamaan perusterveydenhuoltoa, ei ehkäisyä. Kansallisen terveyshanke loppuarvio 15 vuotta sitten. Ennakoin, että samat ongelmat jatkuvat. Olisi käynnistettävä pitkän ajan sisällön uudistamisohjelma.
J: M2 sanoi paljolti olennaisen. Vaikuttavuusperusteisesta johtamisesta olen samaa mieltä. Kysyn, miten tavoitteet saavutetaan. Sama liturgia ollut olemassa pitkään
E: Olen eri mieltä investoinneista. Miksi nuoret ammattihenkilöt tapetaan työllä perusterveydenhuollossa. Yliopistosairaalan kampus on upea. On ollut pakko investoida. Emme ole saaneet kansalaisia riittävästi aktivoitua pitämään huolta terveydestään, liikunnasta, painosta yms. Kansalaiset pitäisi saada muuhunkin keskusteluun mukaan.
PJ: Kansalaisten rooli tärkeä, kyky tehdä hyvinvointia edistäviä toimia yhteiskunnassa. Oma terveyskeskus tärkeä.
K: Sisällön uudistus on käynnissä, STM:ssä uudistamme lainsäädännön vastaamaan uutta tilannetta. Vaikuttavuusnäkökulmasta normeja vähennettävä. On pitkä prosessi, vähintään kaksi vaalikautta. Mitä palveluja missäkin järjestetään.
PJ: Tarvittiin hallintoreformi, jotta avattiin mahdollisuus uudistamiseen. Pointina on, että kuntapolitiikka sanoi yhtä, terveyspolitiikka toista, kuntapolitiikka kolmatta. Ensin pitää tehdä hallintoreformi.
V. Perusterveydenhuollon reformi eteni pitkään, erittäin poliittinen. Koska alettiin nauttimaan hyötyjä.
PJ: Vaikuttavuusperusteinen ohjaus, demokratia, governance, työkyky, kansalaisten vastuu…Tykkään vaikuttavuusperusteisuudesta. Miten?
E: Tarvitsemme priorisointikeskustelua kansallisella tasolla, politiikassa, peruskansalaisten tasolla. Vaikea kysymys. Meidät on kulutettu hoitamaan potilaita, pelastamaan henkeä. Tarvitsemme vahvan tietopohjan, jonka nojalla teemme päätöksiä. Keskustelu priorisoinnista poliittisella areenalla.
M2: Orpon hallituksen ohjelmassa selvästi sanottu, että palveluvalikoima määritellään ja mukaan vain ne palvelut, joista on vaikuttauusnäyttöä.
K: Osastollemme kuluu vaikuttavien hoitomuotojen valinta. Vaikuttavuutta tehdään 1) paikallisuustasolla esimerkiksi kilpailuttamalla palveluja vaikuttavuusperusteisesti, vaikuttavuusperusteiset mittarit sairaalaan, 2) ministeriön tehtävä ohjata vaikuttavuutta, rahaa tullaan jakamaan vaikuttavuusperusteisesti.
J: Priorisoinnista on puhuttu 1980-luvulta alkaen, pyritään löytämän poisvalittavaa toimintaa. Kansainvälisesti katsoen erittäin vähän poisvalinnassa onnistuttu. Ei ole helppo tie. Vaikuttavuusperusteisesta ohjaamisesta on hyviä kokemuksia saatavissa. Olemme keskittyneet suoritteisiin ja yksikköhintoihin.
V: Vaikuttavuus järjestelmätasolla. Millä tasolla pitää tehdä? Luotan paikalliseen ja alueelliseen päättämiseen. Korostan demokratiaa. Arki tarvitsee demokratian. Haasteena on valtionhallinto, purkaa lainsäädäntö sellaiseksi, että se kannustaa…
PJ: Kansallisen tason säätelyssä pitää olla tarkkana.
E: Vaikuttavuustiedon saaminen vaatii tutkimusta. Terveydenhuollolla ja yliopistolla tiivis yhteistyö. Tutkimuksen rahoitus vähentynyt, olemme vaarassa tippua kärryiltä. Tietoon perustuvaa vaikuttavuutta
M1: Vaikuttavuus on jopa taikasana, aikaisemmin puhuttiin laadusta. Toimintoja voi jättää tekemättä. Lämmittääkö kotihoitaja mikroaterian valmiiksi. Olen aina tykännyt sosiaali- ja terveystaloustieteilijöistä: Kuinka rajatulla resursseilla saadaan maksimaalinen hyvinvointihyöty. Kokonaiskapasiteetissa menee resursseja hukkaan. ”Käykää labratesteissä’. Kansanterveystyö on hyvinvointialueiden tehtävä.
M2: Terveys/sosiaalitalouden esiin nostaminen tärkeää. Vaikuttavuuspuheessa erotettava järjestämisrahoitus ja tuottamisrahoitus. Vaikuttavuus ei liity järjestämiseen. Vaikuttavuus on tuottamisen haaste.
PJ: Miten ratkaistaan demokratia?
V: On tuettava järjestämistoimintaa alueilla, valtion rooli on edellytyksiä luova, ei muuta
M1: Aluepäättäjien tila on todella ahdas kunnan ja valtion välissä.
K: Ohjauksesta emme ole VM:n kanssa samaa mieltä. Demokratian käsite, puhumme edustuksellisesta. Tarvitsemme suoran demokratian rinnalle suoraa demokratiaa, miten paikallisesti rakennetaan palvelut, antaa mahdollisuuden kansalaisten hyväksymisen saavuttamiselle. Olennaista yhteiset tavoitteet. Molemmilla on rooli, ei ole ylhäältä alaspäin, vaan yhteisten tavoitteiden asettaminen.
PJ: Ihmisiä ei tule tilaisuuksiin. Jalkaudutaan, kerrotaan, keskustellaan. Joudummeko yhä enemmän nojaamaan suoraan demokratiaan. Laajennetaan osallisuutta massiivisesti.
K: Suuressa kaupungissa tehtiin juuri näin. Ei tarvita kutsutilaisuuksia, viedään sinne, missä ihmiset ovat.
E: HVA-yhteistyö, ohjaus, tavoitteet. Maamme pieni. Liiallinen autonomia on testattu tietojärjestelmissä.
V: Ole eri mieltä. Vahva järjestäjä on vahva järjestä. Nyt on liian monta järjestäjä.
M2: Tietojärjestelmäkysymys kuvastaa ajan muuutosta. STM linjasi 1990-luvulla, että markkinat hoitaa. Ohjauksen tulisi olla normivapaata. Valvontaviranomainen voi vaatia palvelutuottajalta vain toimia, jotka on lainsäädännössä määritelty. Tässä on ristiriita.
K: On tarkoitettu hyvää, hyvine käytäntöjen levittäminen kuuluu THL/STMlle. Suomessa hyvät käytännöt eivät leviä. Työote-hanke, selkäleikattupotilas, kuntoutukselle työterveydenhuollossa saataisiin satojen miljoonien säästö. Hyvien käytäntöjen levittäminen, ohjauksella varmistettava. Itsehallinnon ja yhteisen kehittämisen vuorovaikutus.
J: VM:n edustaja tunnistaa kansalaisen ja paikallisuuden. Viime vuosien kokemukset toista. Jos ei saada kaikkea mahdollistettua, ei ainakaan pitäisi aiheuttaa haittaa. Meiltä puuttuvat ne rakenteet. esim. heiluriliike hallitusohjelmien välillä (esim. yksityinen-julkinen). Tarvitaan yli hallituskausien kattavaa ohjelmaa.
PJ: Olen miettinyt komitealaitosta.
V. Hyvinvointialueiden osalta tärkeää vakauden säilyttäminen. Valtionohjauksen pitää mahdollistaa, levittää hyviä päätöksiä ja varmistaa, että tavoitteet toteutuvat.
PJ: Valtionhallinnosta tulee vipuvartta varmistamiseen. Seuraavaksi työolot ja kuormitus. Miten saadaan parhaat tekijät.
E: Valtava pula henkilöstöstä. Elän ongelmaa. Hoitotakuu päällä, henkilökunta ja johtajat väsyy, ostopalvelut maksavat maltaista. TH pohjakoulutus kelpaa moneen.
J: Tarvitaan aitoa kulttuurista muutosta. Tapa toimia ollut talous/tekninen tehokkuus orientaatiota. Joustava elementti löytyy henkilöstön suunnasta. Tarvitaan johtamiskulttuuriin liittyvä pitkäaikainen kehitys, jossa ymmärretään, että kaikki riippuu tekijöistä.
M1: Työkykyjohtamisen lupaus, kaikkia pielessä palautteesta päätelleen. Valmentava johtaminen, esimieskoulutus,
V. Monta tekijää työnantaja voi keskittyä sotehenkilöstöön. Huikeat mahdollisuudet moniammatilliseen työhön.
K: Kulttuurimuutos johtamisessa kestää. Tarvitaan nopeita toimia. Vuokratyövoiman käyttö kasvava ongelma.
E: Valitsisin edelleen saman uran. Ei mene pelkästään esimiesten kouluttamisella. Raskas tyä on todellista, henkilöstö ei sitä halua. Ihmiset haluavat elää muuta.
PJ: Nykytyöelämä ei tunnista ihmisten orientaation muutos. Iso filosofisempi asia. Kn kertoma sisältöreformi, mitä olisi sisällöstä uudistettava.
M1: Sisältöuudistus lähtee hyvinvointialueilta. 3.0 organisaatiorakenne on vasta sellainen, jolta voidaan odottaa tuloksia. Työ on jo alkanut.
J: Hyvinvointia edistävän liturgian perinne on pitkä ja vahva, näyttö toimisesta pieni. On vihdoinkin saatava aikaan jotakin elävää.
E: Ei pelätä muutosta, ollaan innovatiivisia, uskotaan, että kolmen ja viiden vuoden päästä ollaan paremmassa tilanteessa
M2: toinen jalka kevyesti maan pinnalla.
V: Normien purku.