Jorma Sipilän kirja Sosiaalipolitiikan tulvaisuus julkaistiin 1980-luvun puolivälissä (Tammi 1985): ”Tiede on väline maailman ymmärtämiseksi, se luo maailmankuvaa huolellisen ajattelun avulla. Tieteen kuva maailmasta muuttuu koko ajan, yhtäältä, koska tarkastelun näkökulmat muuttuvat, toisaalta taas siksi, että itse kuva laajenee. Sosiaalipolitiikan olennaisena sisältönä on ihmisen toimintakyvyn ylläpitäminen ja kehittäminen (uusintaminen), kun taas suuri osa yhteiskuntapolitiikasta epäsuorasti tai suoranaisesti kuluttaa ihmisen toimintakykyä. Sosiaalipolitiikkatiede ei saa vastata yhteiskunnan ongelmiin kapeasta näkökulmasta. Hyödyttääkseen ihmisten hyvään tähtääviä pyrkimyksiä sen on käsitettävä todellisuus unohtamatta mitään olennaista. On nähtävä kulttuurin ristiriitainen olemus ja politiikka osana historiallista kehitystä. Kuitenkaan sosiaalipolitiikan teoreettinen kehittely ei voi edetä kovin pitkälle, jos sen valokeila pyritään kohdistamaan kaikkeen olennaiseen. Teoreettinen sosiaalipoliittinen kirjoittaminen horjuukin aina kahden vaaran välillä: toisaalta on teoreettisesti tyylikäs , epärealistiminen realismi, toisaalta kaiken sulattamaan pyrkivä kaoottinen ajattelu. Tämä perusongelma heijastuu myös tässä teoksessa.”
Poimin nämä lauseet kirjan johdantoluvusta siksi, että koin ne merkityksellisiksi tänään, kun mieltäni askarruttaa vaikuttavuuden jatkuva vahvistuminen ’ihmisten toimintakykyä uusintavan ja kuluttamisesta vähentävää’ yhteiskunnallista toimintaa ohjaavaksi välttämättömyydeksi. Erityisen kiinnostavaksi olen kokenut luvun otsikoituna ’Irti sosiaaliteknokratiasta’ (sivut 120 – 157):
”Sosiaaliteknokratia on asiantuntijavaltainen ongelmaratkaisukoneisto. Asiantuntijat pyrkivät diagnostisoimaan ihmisten ongelmat ja ratkaisemaan niitä ihmisten puolesta. Toiminta perustuu siihen, että ongelmanratkaisijoilla on erityiskoulutus, he tuntevat työmenetelmät ja alan organisaatiot ja heillä on käytettävissä resursseja. Viranomaisten toimintana tämä kaikki saa myös usein byrokraattisia piirteitä: pyritään tehokkuuteen, rationaalisuuteen, ennustettavuuteen ja kontrolliin sekä mahdollisuuteen ohjata tulevia tapahtumia.
Ammattilaiset tietävät ihmisten tarpeet: mitä pitää tehdä, kenelle ja kuka siitä vastaa. Ja yksilöt alkavat uskoa näihin määrittelyihin. Juuri se on arkielämän hallinnan menettämistä ja juuri sitähän sosiaalipalveluilla tulisi vastustaa. Positivistinen sosiaalisten ongelmien tutkimus on epäröimättä luonut asetelman sellaisia yhteiskunnallisia yhteiskunnallisia toimenpiteitä varten, joissa asiakkaista tehdään objekteja. Ihmisen hoito ei kohdistu hänen tekoihinsa, vaan hänen fyysiseen ja psyykkiseen tilaansa. Tarkoituksena on korjata tai ehkäistä häiriö. Tällaisissa interventioissa on mukana ammattilaisten oma normi- ja arvomaailma, joka usein poikkeaa ns. tavallisten ihmisten arvoista. Syitä ja seurauksia pilkkova diagnostiikka ja korjaaminen sopii hyvin yhteen byrokraattisen organisaation kanssa. Lisääntyvä riippuvuus institutionaalisesta huollosta lisää uuden ulottuvuuden ihmisten avuttomuuteen, nimittäin psykologisen kyvyttömyyden, kykenemättömyyden huolehtia itsestään.
Sosiaalityön ideologiassa pyritään voimakkaasti juuri asiakkaan omien elämäntaitojen kehittämiseen. Mutta on myös totta, että ideologiset tavoitteet kuten pyrkimys asiakkaan omatoimisuuden kehittämiseen ja ympäristöön vaikuttamiseen, työntekijän ja asiakkaan suhteen tasa-arvoisuuteen ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen ovat usein vain rauhoittamassa instituutioita.
Ne voivat vain estää näkemästä, mitä todella tehdään. Lopulta kysymys, mikä on todella sosiaalityön olemus, ei suinkaan ratkaista akateemisissa keskusteluissa, vaan itse työssä kentällä.
Kokonaisvaltaisessa työssä täytyy yksittäisellä työntekijällä olla laaja pätevyys ja toimintavaltuudet. Kokonaisihmistä lähestyvässä sosiaalityössä ollaan siis tekemisissä inhimillisyyden ja yksilöllisyyden perusulottuvuuksien kanssa. On kysymys yksilön tahdon , tavoitteiden, elämän tarkoituksen määrittelyjen muuttumisesta.
Merkityksellinen vuorovaikutussuhde ei voi olla pelkkä katkelma myötätuntoa, vaan sen täytyy vaikuttaa yli kohtaamistapahtuman. Asiakkaan on silloin tiedostettava tai tajuttava intuitiivisesti jotakin, mikä on hänelle itselleen olennaista. Tällaiseen tulokseen voidaan päästä suhteessa, jossa ihmiselle itselleen vähitellen aukeaa oma ja muiden todellisuus ”
Nämä ajatukset poimittuina Jorma Sipilän kirjasta vuodelta 1985 yhdistyivät mielessäni 2000-luvulla voimistuneeseen keskusteluun vaikuttavuudesta ja vaikuttavuusperusteisuudesta. Näen hyvinvointipolitiikan ja hyvinvointipalvelujen lähihistoriassa varsin selvän polun 1980-luvulta alkaen. Sen tienviittoja ovat tuottavuus, tehokkuus, kustannusvaikuttavuus ja näyttöön perustuva vaikuttavuus. Mieltäni askarruttaa iso kuva: Mitä enemmän nämä sanoitukset ja niiden tulkinnat ovat ohjanneet toimintaamme, sitä enemmän on jouduttu puhumaan pahoinvoinnin lisääntymisestä ja yhteiskunnan järjestämien palvelujen kriisiytymisestä. Hallituskaudesta toiseen on käynnistetty kehittämisohjelmia ja ohjattu niiden toimeenpanoon jokaisella hallituskaudella yhteensä satoja miljoonia euroja, mutta myönteistä käännettä ei ole ainakaan vielä näkyvissä. Tämä iso kuva ohjasi esseen otsikkoa kirjoitettaessa kysymään, onko näyttöön perustuva vaikuttavuus vain laajennus byrokraattiseen sosiaaliteknokratiaan.
Miksi rohkenen puhua vaikuttavuudesta?
Olen usein työurani aikana kohdannut kysymyksen, miksi puutut asioihin, joista et mitään ymmärrä. ”Etkö voisi pysyä tupakoinnin vastustamisessa ja nuorten terveystottumuksissa.” Tämä lainaus tulee Kouluterveyspäiviltä 1990-luvun lopusta. Tiedotimme koulujen välisistä eroista ja tämä sai opetushallituksen silloisen ylijohtajan hermostumaan. Tauolla hän opasti minua juuri noilla sanoilla.
Millä kompetenssilla minulla on oikeus esittää otsikon kysymys? Siksi hieman henkilöhistoriaa taustaksi. Olen 1970-luvun positivistisen tutkijakoulutuksen kasvatti. Olen osannut tutkia vaikutusta muuttujien maailmassa siinä määrin, että olen toiminut noin puolet työurastani professorina. Tästä huolimatta laajeneva ja voimistuva puhe ’vaikuttavuudesta’ 2000-luvun edetessä on tuntunut minulle vieraalta. Olen sitä yrittänyt omaksua ja osallistunut keskusteluun, mutta jotenkin sivullisena.
Suoritin 1980-luvun puolivälissä Lontoon yliopistossa vuoden jatkokoulutukseen ’lääketieteellisessä sosiologiassa’. Seniorikouluttajat George Brown (George Brown (sociologist) – Wikipedia) ja Ray Fitzpatrick (Social concepts of disease and illness.” Sociology as Applied to Medicine. Baillier Tindall, Eastbourne 1982) ohjasivat opiskelijat lukemaan 1950- ja 1960-lukujen klassikkoja ja metodioppaita. Viestinä oli tiivistetysti ’Jos et tunne ilmiön historiaa, et voi sitä aidosti ymmärtää’. Päädyin tekemään opinnäytetyökseni historiallisen katsauksen otsikoituna ’Preventive medicine vs. health promotion. An overview of historical trends’ (Royal Holloway and Bedford College 1985). Myöhemmältä ajalta erityisesti on jäänyt mieleen mahdollisuus kuunnella useita kertoja John Ovretveitin (John Ovretveit | Staff Portal (ki.se) esityksiä ja keskustellakin hänen kanssaan NHV:ssa Göteborgissa vuosina 1993-1994 sekä Bergenin yliopiston sosiaalipsykologian professorin yksittäinen esitelmä. Hän kuvasi menestyksellisiä terveyden edistämisen ohjelmia, jotka oli toteutettu ennen vaikuttavuuden tuloa alan ydinkäsitteiden joukkoon.
Vaikuttavuutta 1980-luvulta alkaen
Suuren osan työurastani olen askarrellut lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin parissa. Myös sen tuottama kokemus johtaa kysymään, olemmeko oikealla polulla, kun sen tienviitoissa lukee ’vaikuttavuus’? Varsin perustellusti voidaan todeta, että lasten hyvinvointi kehittyi Suomessa myönteiseen suuntaa 1980-luvulle saakka. Käänne huonompaan suuntaan ajoittuu 1980- ja 1990-lukujen vaihteeseen. Siitä eteenpäin aikasarjat osoittavat huolestuttavaa kehitystä, jopa kriisiytymistä. Ongelmiin erikoistuneiden palvelujen kuormitus on kasvanut lähes yhtäjaksoisesti jo kolmen vuosikymmenen ajan. Olen tuoreessa kirjassani tätä hieman yrittänyt analysoimaan ja päätynyt esittämään, että 1990-luvun lama ei ole ollutkaan pääsyynä, vaan pikemminkin vauhdittanut jo aikaisemmin alkanut kehitystä. Tästä enemmän Kehittämiskeskustelua lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. Books on Demand 2023 (bod.fi) – Matti Rimpelä – mattirimpela.fi
Lapsiperhepalveluiden menestystarina perustui 1980-luvulle saakka arkiseen tukeen ja sen jatkuvuuteen sekä myös voimavarojen jatkuvaan kasvuun. Jo 1970-luvulla arkinen tuki alkoi hiipua, organisaatioyksiköt kasvoivat, ammattihenkilöt erikoistuivat… Palvelujen pirstoutuminen ja etääntyminen lapsiperheiden ja lasten arjesta alkoi nousta arviointien ja kehittämisen kestoteemojen joukkoon. Kansainvälisen lasten vuoden 1979 komitean mietinnössä tämä kehitys tiivistettiin: ”Kokonaiset ihmiset kohtaavat yhä harvemmin kokonaisia ihmisiä.”
Erikoistuminen, hajanaisuus, pirstoutuminen olivat jatkuvasti esillä 1980-luvulla. Niihin vastattiin puheella hallintorajojen ylittämisestä ja moniammatillisesta yhteistyöstä. Universaalipalvelut jäivät vähitellen moniongelmaisuustulkintojen varjoon. Hyvinvointivaltion kritiikki voimistui. Valtionhallinnossa alettiin puhua läheisyysperiaatteesta, tehokkuudesta ja tuottavuudesta ja valmisteltiin laajoja hallintoreformeja. Jatkuvasta uudistamisesta ja kehittämisestä siirryttiin laadun varmistamisen, ohjelmien, kokeilujen ja projektien aikaan.
Kun laman seurauksena tullut kuormituksen kasvuun yhdistyivät peruspalvelujen voimavarojen leikkaukset ja nopea valtion asiantuntijahallinnon purkaminen1990-1993, sirpaleisen palvelujärjestelmän ongelmat tulivat korostuneina näkyviin. Tulkitsen laman ’stressitestiksi’, joka paljasti jo 1970-luvulla alkaneen kehityksen seuraukset.
Minusta kriittinen kysymys 1900-luvun loppupuolella oli, että Suomessa ei missään vaiheessa osattu siirtyä palvelujen kasvusta niiden hallittuun ja jatkuvaan uudistamiseen. 1990-luvun alun hallintoreformeissa päätyi palvelujen viisivuotissuunnittelu ja samalla arviointi ja kehittäminen irtautuivat palvelujen arjen ulkopuolelle. Arviointitieto muuttui indikaattorituotannoksi, jossa tiedot kerättiin paikallissilta ja alueellisilta toimijoilta ja jaettiin kuukausien, jopa vuosien viiveellä takaisin monin eri tavoin jalostettuina indikaattoreina. Toteutuvan toiminnan laatua ei seurattu siellä, missä se toteutui vaan arvioitiin jälkikäteen kansallisista tilastolähteistä saatujen indikaattoreiden perusteella.
Kehittämisessä oli lyhyt paikallisen aktiivisuuden vaihe 1990-luvulla. Uutta oli projektiorganisoituminen. Jatkuvan kehittämisen sijasta, uuden kokeileminen ulkoistettiin lyhytkestoisiksi projekteiksi, joihin oli mahdollista erityisrahoitusta useilta eri tahoilta. Toinen uusi vaihe oli mallinnetun toiminnan mallintaminen ja sen jälkeen sen implementointi eli juurruttaminen.
Hajautuneen projektikehittämisen monet ongelmat tulivat näkyviin vuosituhannen vaihteessa. Hallitusohjelmien toimeenpanoon alettiin soveltaa ohjelmajohtamista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa siihen yhdistettiin korvamerkityt valtionosuudet, joita kunnilla oli mahdollisuus hakea projekteihin edellyttäen että niissä toimeenpantiin hallitusohjelmaan perustuvia valtakunnallisia ohjelmia.
Olen kutsunut tätä strategiaa valtionhallinnon paradoksi. Valtio oli jättänyt kuntien vastuulle sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen, mutta hallitsi niiden kehittämistä normi- ja rahoitusohjauksella samaan tapaan kuin oli hallinnut palvelujen järjestämistä vuoteen 1993 saakka. Seurauksena oli paikallisesta innovatiivisuudesta nousevan kehittämisen sammuminen. Voimavarat suuntautuivat hallitusohjelmiin perustuvien ohjelmien toimeenpanoon lyhyt kestoisissa paikallisissa ja alueellisissa projekteissa. Tähän ympäristöön tuli ’vaikuttavuus’ 2000-luvun edetessä.
Mitä ’vaikuttavuus’ tarkoitti käytännössä?
Google Scholar -haussa hakusanat ’vaikuttavuus’ ja ’palvelut’ yhdessä tuottivat ennen vuotta 1990 yhteensä 14 osumaa.
-1989