Olen yritt\u00e4nyt seurata viime vuosikymmenien keskustelua terveydenhuollosta ja terveyspalveluista, erityisesti perusterveydenhuollosta ja sen avosairaanhoidosta, ja yritt\u00e4nyt 2000 -luvulta l\u00f6ut\u00e4\u00e4 \u2019uskottavaa tarinaa\u2019 tulevaisuudesta. En ole l\u00f6yt\u00e4nyt.<\/p>\n\n\n\n
T\u00e4m\u00e4n blogin virikkeen\u00e4 on viime viikkojen yhteiskunnallinen keskustelu ja erityisesti pari poimintaa siit\u00e4:<\/p>\n\n\n\n
Mist\u00e4 puhutaan, kun puhutaan \u2019terveyskeskuskonseptista\u201d? Ent\u00e4 mik\u00e4 on se \u2019kokonaan eri malli, jossa on siivottu l\u00e4hipalveluista pois vanha kerrostuma\u201d?<\/p>\n\n\n\n
Esimerkiksi n\u00e4it\u00e4 kysymyksi\u00e4 vanhus miettii nojatuolissaan, tilanteessa, jossa hyvinvointialueet ovat jo p\u00e4\u00e4tt\u00e4m\u00e4ss\u00e4 terveyskeskusj\u00e4rjestelm\u00e4n purkamisesta ja jossa keskustelu \u2019tulevaisuuden sotekeskuksesta\u2019 n\u00e4ytt\u00e4ytyy varsin sumuiselta.<\/p>\n\n\n\n
Viimeisimp\u00e4n\u00e4 virikkeen\u00e4 t\u00e4h\u00e4n blogiin oli YLE Radio yhdell\u00e4 perjantain 20.10.2023 esitetty Ruven Stillerin keskusteluohjelma, jossa asiantuntijan oli yliopiston professori. Stiller aloitti nostamalla viikon sanomaksi \u2019hyvien k\u00e4yt\u00e4nt\u00f6jen levitt\u00e4minen\u2019, joka on joukkoviestimiss\u00e4 toistunut hokeman tavoin yhten\u00e4 \u201dsotekriisin\u201d ratkaisi. Siit\u00e4 h\u00e4n jatkoi kuvaamalla TVn ajankohtaisohjelmia keskusteluja Kafkan + Spede Show -yhdistelm\u00e4ksi. Hieman samoihin tulkintoihin p\u00e4\u00e4dyin, kun Stillerin ja yliopistoprofessorin keskustelu oli p\u00e4\u00e4ttynyt. Vajaan puolen tunnin keskustelussa en kuullut viitett\u00e4k\u00e4\u00e4n \u2019uskottavasta tarinasta\u2019 Suomen terveydenhuollon tulevaisuudesta.<\/p>\n\n\n\n
Suurin huolenaiheeni viime aikoina on ollut yhteiskunnallisen keskustelun historiattomuus, josta tyyppiesimerkki em. keskustelujen lis\u00e4ksi oli Helsingin sanomien p\u00e4\u00e4kirjoitus 19.10.2023 \u201dP\u00e4\u00e4tt\u00e4j\u00e4t sys\u00e4\u00e4v\u00e4t vastuuta sotesta toisilleen -valtio odottaa nyt ihmeit\u00e4 tapahtuvaksi. Hyvinvointialueiden l\u00e4ht\u00f6laskenta alkoi synk\u00e4ss\u00e4 tilanteessa. L\u00e4hes kaikille alueille on kertym\u00e4ss\u00e4 t\u00e4n\u00e4 vuonna kymmenien miljoonien alij\u00e4\u00e4m\u00e4. On tehty rajuja listoja toimisteiden sulkemisesta ja linjauksia et\u00e4palveluihin siirtymisest\u00e4.\u201d Sotekriisin syit\u00e4 haetaan juuri nyt toimeenpanoon tulleesta reformista unohtaen niiden pitk\u00e4t juuret. Palaan p\u00e4\u00e4kirjoitukseen blogini p\u00e4\u00e4tteeksi.<\/p>\n\n\n\n
Ensinn\u00e4kin on hyv\u00e4 muistaa, ett\u00e4 kriisipuhe maalaiskuntien terveyden- ja sairaanhoidon tilasta alkoi jo 1880-luvun lopussa, kun Suomessa alettiin valtiojohtoisesti kehitt\u00e4\u00e4 terveydenhuoltoa. Useista asiantuntijaselvityksist\u00e4 ja toimenpideohjelmista sama kysymys pysyi terveydenhuollon kehitt\u00e4misen kestoteemana. Kun viimeisin selvitys valmistui 1930-luvun lopussa, todettiin vuonna 1942 julkaistussa ensimm\u00e4isess\u00e4 Kansanterveysohjelmassa: \u201dSuunnitelman kehitt\u00e4miseksi t\u00e4ytyy aivan oleellisesti kohdistua maalaiskuntiimme\u201d<\/p>\n\n\n\n
Suomen ensimm\u00e4isen \u2019kansanterveysohjelman\u2019 valmisteli Severi Savonen Savonen, Severi (1886 – 1964) | SKS Henkil\u00f6historia (kansallisbiografia.fi)<\/a> valmisteli l\u00e4\u00e4kint\u00f6hallituksen p\u00e4\u00e4johtajan toimeksiannosta 1940 luvun alussa. (Suomen L\u00e4\u00e4k\u00e4riliiton Aikakauslehti 1942\/2:39\u201352). P\u00e4\u00e4osin se oli aikansa tuote, mutta maalaiskuntien ohella my\u00f6s toinen painotus on edelleen ajankohtainen: \u201dL\u00e4\u00e4k\u00e4reiden itsens\u00e4 suhtautuminen kansanterveysty\u00f6h\u00f6n kaipaa my\u00f6s perinpohjaista muutosta. T\u00e4m\u00e4 kysymys sivuaa koko nykyist\u00e4 l\u00e4\u00e4k\u00e4riopetustamme, mist\u00e4 l\u00e4\u00e4kint\u00f6hallitus on aikoinaan tehnyt sis\u00e4asianministeri\u00f6lle esityksen. Eih\u00e4n kukaan v\u00e4itt\u00e4ne, ett\u00e4 t\u00e4h\u00e4nastinen l\u00e4\u00e4k\u00e4riopetus olisi t\u00e4hd\u00e4nnyt siihen, ett\u00e4 l\u00e4\u00e4k\u00e4reiden on katsottava toimintaansa sosiaalista taustaa vastaan. Kyll\u00e4 opetus on suurimmaksi osaksi ollut hyvin puhtaaksi viljelty\u00e4 yksityiseen potilaaseen kohdistuvan terapian opettamista.\u201d<\/p>\n\n\n\n Samassa SLA:ssa oli edell\u00e4 viitatun j\u00e4lkeen \u201dKansanterveysty\u00f6 v\u00e4est\u00f6poliittisena tekij\u00e4n\u00e4\u201d otsikolla katsaus, joka p\u00e4\u00e4ttyi seuraavasti: \u201dEdell\u00e4 sanotusta lienee selvinnyt, ett\u00e4 tehostamalla kansanterveysty\u00f6n eri toimintamuotoja, voimme joka vuosi s\u00e4\u00e4st\u00e4\u00e4 kansallemme ainakin 5000 kansalaista. Kun jokainen ty\u00f6kykyinen ja terve kansalainen on maallemme ja sen tulevaisuudelle mit\u00e4 suuriarvoisinta p\u00e4\u00e4omaa, merkitsee tuollainen saavutus suurta voittoa koko kansalle. Valtiovallan ja yksityisten j\u00e4rjest\u00f6jen onkin nyt entist\u00e4 voimaper\u00e4isemmin k\u00e4yt\u00e4v\u00e4 kansanterveysty\u00f6n avulla poistamaan niit\u00e4 ep\u00e4kohtia, jotka kansamme el\u00e4v\u00e4\u00e4 voimaa h\u00e4vitt\u00e4v\u00e4t. Kansanterveysty\u00f6 ei edes vaadi suuria rahamenoja. Aivan toisin kuin sairaanhoidon ja sairaaloiden laita, joiden tarvetta juuri kansanterveysty\u00f6n avulla voimme varmasti ja tehokkaasti v\u00e4hent\u00e4\u00e4. Ne rahavarat, jotka k\u00e4ytet\u00e4\u00e4n kansanterveysty\u00f6h\u00f6n, lujittavat maamme tulevaisuutta mit\u00e4 varmimmin ja tehokkaimmin.\u201d<\/p>\n\n\n\n Vuonna 1958 valmistuneen Kunnanl\u00e4\u00e4k\u00e4rilaitoksen 75-vuotishistorian lopusta l\u00f6ytyy seuraava tilannekuva:<\/p>\n\n\n\n \u201dKunnanl\u00e4\u00e4k\u00e4reiden keskim\u00e4\u00e4r\u00e4inen toiminta-aika samalla paikkakunnalla alkoi lyhenty\u00e4. Nuorten l\u00e4\u00e4k\u00e4reiden keskuudessa tuli yleiseksi tavaksi hankkia kokemusta toimimalla jonkin aikaa kunnanl\u00e4\u00e4k\u00e4rin\u00e4 tai tulla opintovelkojen takia \u201dkuntaan tienaamaan\u201d. Tulevaisuuden t\u00e4ht\u00e4imess\u00e4 on suorastaan erikoiskoulutuksen j\u00e4rjest\u00e4minen kunnanl\u00e4\u00e4k\u00e4reille sosiaalisen toiminnan merkeiss\u00e4. Entinen perhel\u00e4\u00e4k\u00e4rij\u00e4rjestelm\u00e4, joka kaupungeissa on jo miltei tyystin h\u00e4vinnyt, saattaa ajan oloon maaseudullakin kadota. T\u00e4m\u00e4 olisi kuitenkin potilaille vahingoksi, koska erikoisl\u00e4\u00e4k\u00e4rit eiv\u00e4t voi kaikessa korvata sit\u00e4, mit\u00e4 perhe- ja kotil\u00e4\u00e4k\u00e4rit ovat merkinneet saadessaan kokonaiskuvan potilaasta ja h\u00e4nen sairauksistaan.\u201d<\/p>\n\n\n\n Laajempi kuva 1950-luvun lopun keskeisist\u00e4 kysymyksist\u00e4 voi lukea l\u00e4\u00e4kint\u00f6hallituksen p\u00e4\u00e4johtajan teht\u00e4vist\u00e4 1970-uvun alussa el\u00e4kkeelle j\u00e4\u00e4neen Niilo Pesosen kirjasta L\u00e4\u00e4k\u00e4rin\u00e4 ja virkamiehen\u00e4 1950-luvun lopun ajankohtaisia kysymyksi\u00e4 ja n\u00e4kymi\u00e4:<\/p>\n\n\n\n Keskustelu terveydenhuollon ja erityisesti avosairaanhoidon kriisiytymisest\u00e4 laajeni 1960-luvulla. Ensimm\u00e4inen kansallinen ratkaisuyritys oli sairausvakuutuslain s\u00e4\u00e4t\u00e4minen. Se ei kuitenkaan tuottanut toivottuja tuloksia. Seuraavaksi alettiin valmistella laajempaa lakiuudistusta, ensin komiteassa ja sitten toimikunnassa.<\/p>\n\n\n\n Kansanterveyslain valmistelun rinnalle terveydenhuollon tulevaisuudesta julkaistiin lukuisia puheenvuoroja alan ammattilehdist\u00e4. Erityisen kiinnostavia edelleen Suomen L\u00e4\u00e4k\u00e4rilehden teemanumero \u2019Kehittyv\u00e4 terveydenhuolto\u2019 (1A\/69), jossa oli 17 asiantuntija-artikkelia terveydenhuollon kehitt\u00e4misest\u00e4, sek\u00e4 L\u00e4\u00e4k\u00e4rilehden julkaisema 12 asiantuntijakatsausten sarja otsikolla \u2019Avosairaanhoito\u2019. Teemanumerosta nostan esiin Ilkka V\u00e4\u00e4n\u00e4sen pohdinnan \u2019Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen\u2019 (sivut 24\u201331). Virikkeeksi:<\/p>\n\n\n\n Uudeksi toiminta-ajatukseksi tuli 1960-luvun lopussa \u201dterveyskeskus\u201d. Lakivalmisteluista ja asiantuntijapuheenvuoroista olen l\u00f6yt\u00e4nyt nelj\u00e4 arkitavoin painottunutta terveyskeskustulkintaa. Suppein oli l\u00e4\u00e4kereiden yhteisvastaanotto eli \u2019l\u00e4\u00e4k\u00e4rikeskus\u2019 ja laajin Kari puhun otsikolla \u201dTerveyskeskus paikallisen terveydenhuollon keskuksena\u201d Jyv\u00e4skyl\u00e4n kes\u00e4ss\u00e4 vuonna 1969 esitt\u00e4m\u00e4. Siit\u00e4 pari poimintaa: \u201dSeuraava hahmottelu paikallisen terveydenhuollon, terveyskeskuksen, rakenteeksi ja toiminnaksi perustuu muutaman viime vuoden ajan k\u00e4ytyyn keskusteluun, lehdist\u00f6ss\u00e4 julkaistuihin artikkeleihin ja valtion komiteamietint\u00f6ihin. Terveyskeskus on erilaisista yksik\u00f6ist\u00e4 muodostunut, yleisl\u00e4\u00e4k\u00e4rin johtaman paikallisen terveydenhuollon palvelukeskus, jossa tomivat toimivat terveysneuvolat, terveydenhoitotoimisto, l\u00e4\u00e4k\u00e4reiden vastaanotot, laboratorio, r\u00f6ntgen, kuntoutusosasto, kotisairaanhoitokeskus, paikallissairaala, hammashoito, sairaankuljetus, potilasasuntola, l\u00e4\u00e4kkeiden jakelu sek\u00e4 sairausvakuutus- ja sosiaalipalvelukset.<\/em> Paikallisella terveyskeskuksella tarkoitetaan ehk\u00e4isev\u00e4\u00e4 terveydenhoitoa, yleisl\u00e4\u00e4k\u00e4rin johtamaa sairaanhoitoa, ja paikallissairaalaa, sek\u00e4 n\u00e4ihin toimintoihin kiinte\u00e4sti liittyvi\u00e4 laboratorio- ja r\u00f6ntgentutkimuksia, kuntoutus-, sairaankuljetus ja l\u00e4\u00e4kkeidenjakelupalveluja.<\/em><\/p>\n\n\n\n Terveyskeskuksen tarvitsema v\u00e4est\u00f6pohja on n. 8 000\u201325 000. T\u00e4ll\u00e4 hetkell\u00e4 tarkoituksenmukaisimmalta n\u00e4ytt\u00e4\u00e4 pyrki\u00e4 organisoimaan terveyskeskusverkosto kunnallisen itsehallinnon pohjalle. My\u00f6hemmin saattaa osoittautua tarkoituksenmukaiseksi liitt\u00e4\u00e4 terveysasematosaksi alueellista terveydenhuoltopiiri\u00e4, joka huolehtii kaikesta terveydenhuollosta suunnilleen l\u00e4\u00e4nin kokoisella alueella.\u201d<\/p>\n\n\n\n Kansanterveyslaki astui voimaan vuonna 1972. Laajassa hallintoreformissa valtionhallinto ohjasi j\u00e4rjest\u00e4misvastuussa olevia kuntia ja kuntayhtymi\u00e4 normi- ja rahoitusohjauksella. Kansantalouden kasvu mahdollisti lis\u00e4investoinnit. Kehitys 1970- ja 1980-luvulla oli my\u00f6nteist\u00e4. Jopa siin\u00e4 m\u00e4\u00e4rin, ett\u00e4 esimerkiksi perusterveydenhuollon kehityst\u00e4 kuvattiin kansainv\u00e4lisiss\u00e4 vertailuissa esimerkilliseksi.<\/p>\n\n\n\n Ensimm\u00e4iset vakavammat ongelmat tunnistettiin 1970-luvun lopussa terveyskeskusten avosairaanhoidon jatkuvuudessa. Elokuussa 1979 valmistuneessa sosiaali- ja terveysministeri\u00f6n toimikunnan mietinn\u00f6ss\u00e4 esitettiin monipuolinen kehitt\u00e4misohjelma kolmen tavoitteen ymp\u00e4rille: 1) palvelujen saavutettavuuden parantaminen, 2) hoitojatkuvuuden turvaaminen ja 3) hoitotoiminnan sis\u00e4ll\u00f6n ja laadun kehitt\u00e4minen. L\u00e4\u00e4kint\u00f6hallituksen johdolla k\u00e4ynnistyi vuonna 1980 Keski-Suomen l\u00e4\u00e4niss\u00e4 omal\u00e4\u00e4k\u00e4ri- ja omahoitajakokeilu, josta raportoitiin my\u00f6nteisi\u00e4 tuloksia. Seuraavaksi toteutettiin rinnakkain kansallinen omal\u00e4\u00e4k\u00e4rikokeilu ja v\u00e4est\u00f6vastuul\u00e4\u00e4k\u00e4rikokeilu. Molempia tutkittiin huolella. Kahdessa kansallisessa kehitt\u00e4mishankkeessa kokeiltiin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdist\u00e4mist\u00e4 asuinalueilla. Valtakunnallisissa terveydenhuollon suunnitelmissa suositeltiin 1980-luvun lopussa ja 1990-luvun alussa terveyskeskuksille v\u00e4est\u00f6vastuuperiaatetta. <\/p>\n\n\n\n Poiminta vuonna 1990 julkaistusta raportista kuvaa tilannetta Helsingiss\u00e4: \u201d<\/em>Kansanel\u00e4kelaitoksen v\u00e4est\u00f6tutkimuksen mukaan noin puolet aikuisv\u00e4est\u00f6st\u00e4 katsoi, ett\u00e4 heill\u00e4 on tietty l\u00e4\u00e4k\u00e4ri. Prosenttiluku oli alhaisin Koillisessa (34 %) ja korkein Etel\u00e4isess\u00e4 ja Keskisess\u00e4 suurpiiriss\u00e4 (56 %). Omal\u00e4\u00e4k\u00e4rikokeilun seurauksena on v\u00e4est\u00f6n tyytyv\u00e4isyys palveluihin parantunut erityisesti peruspiireiss\u00e4, joissa v\u00e4est\u00f6vastuu pystyi toimimaan. Joillakin alueilla v\u00e4est\u00f6pohjat olivat l\u00e4\u00e4k\u00e4ri\u00e4 kohti liian suuria.\u201d (<\/em>Yhteiskunnallisen vaikuttavuuden ja palvelukyvyn arviointia 1980-luvulla. Helsingin kaupungin terveysvirasto. A 56\/1990) Vaikka tavoite oli yhteinen, koko ajan oli n\u00e4kyviss\u00e4 my\u00f6s j\u00e4nnitteit\u00e4. \u2019Omal\u00e4\u00e4k\u00e4rikokeilu\u2019 keskittyi yksityissektorille, v\u00e4est\u00f6vastuukokeiluja johti sosiaali- ja terveysministeri\u00f6 ja erityinen \u2019perhel\u00e4\u00e4k\u00e4rikoulutus\u2019 oli joidenkin l\u00e4\u00e4k\u00e4rikouluttajien harrastus. J\u00e4nnitteist\u00e4 huolimatta 1990-luvun alkaessa oltiin menossa my\u00f6nteiseen suuntaan.<\/p>\n\n\n\n Yleisemm\u00e4ss\u00e4 yhteiskunnallisessa keskustelussa 1980-luvulla ydinteemoja olivat valtiobyrokratian purkaminen, kuntien itsehallinto ja l\u00e4hidemokratia. Vuosikymmenen puoliv\u00e4lin j\u00e4lkeen alettiin valmistalla sosiaali- ja terveydenhuollolle uutta kevennetty\u00e4 valtionhallinnon rakennetta. Toimeenpanoon siirryttiin vuoden 1990 valtion talousarviota valmisteltaessa. Virkamiesvallan purkamisen ja poliittisen ohjauksen vahvistamisen rinnalla 1990-luvun hallintoreformeilla oli my\u00f6s muita merkitt\u00e4vi\u00e4 seurauksia. Kun syksyll\u00e4 1992 p\u00e4\u00e4tettiin sosiaali- ja terveyshallituksen lakkauttamisesta ja sen teht\u00e4vien siirt\u00e4mist\u00e4 ministeri\u00f6lle ja kolmelle uudelle valtionhallinnon yksik\u00f6lle, p\u00e4\u00e4tettiin samalla sosiaali- ja terveyspalvelujen seurannan, arvioinnin ja kehitt\u00e4misen sek\u00e4 valvonnan ja resurssoinnin erottamisesta toisistaan. Niiden yhteys toisiinsa katosi.<\/p>\n\n\n\n Seuranta, arviointi ja kehitt\u00e4minen osoitettiin uuden Sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehitt\u00e4miskeskus Stakesin teht\u00e4v\u00e4ksi. Lyhyen elinkaarensa (1992\u20132009) aikana se ei investoinut terveyskeskusten avosairaanhoidon tutkimukseen eik\u00e4 kehitt\u00e4miseen. Edell\u00e4 kuvatun hajauttamisen merkitys tuli n\u00e4kyviin 2000-luvun alussa, kun valtionhallinnossa omaksuttiin ohjelmajohtaminen. Terveyspalvelujen kehitt\u00e4mist\u00e4 on sittemmin ohjattu irrallaan valvonnasta ja resursseista hallitusohjelmiin perustuvilla kehitt\u00e4misohjelmilla, joita on toimeenpantu normi- ja rahoitusohjatuilla lyhytkestoisilla projekteilla.<\/p>\n\n\n\n Kansantalouden syv\u00e4 lama 1990-luvun alussa yhdess\u00e4 suurten hallintoreformien kanssa muutti monella tavalla sek\u00e4 terveydenhuollon toimintaymp\u00e4rist\u00f6\u00e4 ett\u00e4 terveyspalvelujen kehitt\u00e4mist\u00e4. Kuvaus 2000-luvun alussa ajankohtaisista kysymyksist\u00e4 l\u00f6ytyy esimerkiksi THL:n raportista Perusterveydenhuollon kehitt\u00e4misen suuntaviivoja (Avauksia 13\/2009, sivu 11) \u201dVuoden 2001 aikana koko maata her\u00e4teltiin STM:n vt. ylijohtaja Huttusen koko maan kattaneiden informaatiokokousten avulla. Huttusen viesti terveydenhuollosta oli yksinkertaistettuna: Suomen terveydenhuolto on p\u00e4rj\u00e4nnyt haasteisiin n\u00e4hden hyvin ja sen perusta on oikea ja kunnossa. Silti taivaanrannassa on synkki\u00e4 pilvi\u00e4, jotka uhkaavat kehityst\u00e4. Jo tuolloin oli n\u00e4kyviss\u00e4 l\u00e4\u00e4k\u00e4ri- ja hammasl\u00e4\u00e4k\u00e4rity\u00f6voiman rekrytointi- ja pysytt\u00e4misvaikeuksia perusterveydenhuollossa sek\u00e4 er\u00e4ill\u00e4 erikoissairaanhoidon aloilla ja pieniss\u00e4 erikoissairaaloissa. Noihin aikoihin puhuttiin terveydenhuollon kest\u00e4m\u00e4tt\u00f6m\u00e4st\u00e4 kustannuskehityksest\u00e4. Huttunen puhui seudullisen yhteisty\u00f6n, perusterveydenhuollon v\u00e4est\u00f6pohjien laajentamisen ja my\u00f6s perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteen liitt\u00e4misen puolesta. Stakesin kuntapalvelut-yksik\u00f6n ty\u00f6n\u00e4 tehtiin tuohon aikaan useille alueille suunnitelmia seudullisesta yhteisty\u00f6st\u00e4, sek\u00e4 sis\u00e4ll\u00f6st\u00e4 ett\u00e4 rakenteista.<\/p>\n\n\n\n Seudullisesta yhteisty\u00f6st\u00e4 k\u00e4yty keskustelu osoitti, miten ep\u00e4tarkkaa keskustelu saattoi olla. Joissakin<\/p>\n\n\n\n puheenvuoroissa perusteltiin suurten v\u00e4est\u00f6pohjien varaan siirtymist\u00e4 sill\u00e4, ett\u00e4 ne antavat tilaisuuden<\/p>\n\n\n\n rakentaa riitt\u00e4v\u00e4n suuria palveluyksik\u00f6it\u00e4, esimerkiksi terveysasemia, joissa olisi riitt\u00e4v\u00e4n toimintapohjan<\/p>\n\n\n\n aikaan saamiseksi v\u00e4hint\u00e4\u00e4n 8\u201310 l\u00e4\u00e4k\u00e4rin vastaanotto. Samaan aikaan puhuttiin l\u00e4hipalveluiden<\/p>\n\n\n\n jokaisessa kunnassa s\u00e4ilytt\u00e4misen t\u00e4rkeydest\u00e4 ja alleviivattiin, ett\u00e4 aikaisempaa laajemmat v\u00e4est\u00f6pohjat<\/p>\n\n\n\n tarkoittaisivat palveluiden j\u00e4rjest\u00e4misen, hallinnon ja erityispalveluiden keskitt\u00e4mist\u00e4 seudullisesti.<\/p>\n\n\n\n L\u00e4hipalvelut ”luvattiin” n\u00e4iss\u00e4 puheissa s\u00e4ilytett\u00e4v\u00e4n l\u00e4hell\u00e4 k\u00e4ytt\u00e4ji\u00e4. Onkin ilmeist\u00e4, ett\u00e4 maaseutukuntien<\/p>\n\n\n\n p\u00e4\u00e4t\u00f6ksentekij\u00f6iden piiriss\u00e4 n\u00e4m\u00e4 lupaukset v\u00e4hensiv\u00e4t ratkaisevasti v\u00e4est\u00f6pohjien kasvattamista<\/p>\n\n\n\n kohtaan syntynytt\u00e4 vastarintaa.\u201d<\/p>\n\n\n\n Edell\u00e4 mainitussa vuonna 2009 julkaistussa THL:n raportissa oli sivuilla 86\u201389 ehdotus \u2019Perusterveydenhuollon kehitt\u00e4mistoiminnan rakenteet ja toimeenpano\u2019: Valtakunnallista kehitt\u00e4misteht\u00e4v\u00e4\u00e4 ev\u00e4stettiin seuraavanlaisin linjauksin:<\/p>\n\n\n\n Tampereen yliopiston emeritusprofessori Juhani Lehto on 20.11.2023 t\u00e4m\u00e4n kirjoittajalle l\u00e4hett\u00e4m\u00e4ss\u00e4\u00e4n s\u00e4hk\u00f6postissa kuvannut 2000-luvun kehityst\u00e4 seuraavasti:<\/p>\n\n\n\n \u201d2000-luvun alkuvuosien ”Toimiva terveyskeskus”-hanke (STM ja THL) oli viel\u00e4 perusajatukseltaan kansanterveyslain ja 1980-luvun omal\u00e4\u00e4k\u00e4rikokeilun hengen mukainen ohjelma. Toteutus vain j\u00e4i hajanaisten pikkuhankkeiden varaan. Sitten alkoikin suurempien organisaatioiden ihanuutta ajava rakenneuudistuspolitiikka (Kansallinen pelastusprojekti, PARAS, Sote 1, Sote 2 jne) ja toimiva terveyskeskus j\u00e4i jalkoihin. THL teki linjanmuutoksen, jonka dokumentiksi on j\u00e4\u00e4nyt Jonottamatta hoitoon-raportti vuodelta 2013. Siin\u00e4 kallistuttiin kannalle, ett\u00e4 ”raha seuraa potilasta” (ei v\u00e4est\u00f6\u00e4, v\u00e4est\u00f6ryhm\u00e4\u00e4 tms) ja asukkaan\/potilaan valinnanvapaus kohdistuu tuottajaorganisaatioon – yksityiseen tai julkiseen.<\/p>\n\n\n\n Aloitteessa esitettiin perusterveydenhuollon keskitt\u00e4mist\u00e4 yhteen tk-kanavaan kolmen (tk, ty\u00f6terveydenhuolto, sv-korvattu yksityisl\u00e4\u00e4k\u00e4ri) sijasta. Aloitteesta j\u00e4i el\u00e4m\u00e4\u00e4n l\u00e4hinn\u00e4 ajatus, ett\u00e4 perusterveydenhuolto on l\u00e4\u00e4k\u00e4rin vastaanottoa ja ett\u00e4 siin\u00e4 vastaanotto-organisaation valinta on keskeinen ohjauskeino.<\/p>\n\n\n\n THL:n avattua mahdollisuuden ikkuna Sipil\u00e4n hallitus alkoi Kokoomuksen aloitteesta ajamaan valinnanvapauslains\u00e4\u00e4d\u00e4nt\u00f6\u00e4. Syntyi uusi tarina, joka ei ole en\u00e4\u00e4 tarina perusterveydenhuollosta, vaan l\u00e4\u00e4k\u00e4rin vastaanotosta. Se tarina oli vahvasti mukana soteuudistusta koskevassa keskustelussa, puolin ja v\u00e4h\u00e4n toisinkin, vuosina 2016\u20132022. Ja nyt sitten hyvinvointialueet toimii kokonaan ilman tarinaa – koska sote-uudistusvalmistelun viimeisen vaiheen ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelma hajosi pieniksi erillishankkeiksi ilman mit\u00e4\u00e4n ”terveyskeskuskonseptia” tai ”-tarinaa”. Ja tarinaksi alkaa muodostua suurten organisaatioiden ihannoinnin huipennus, jossa terveysasemat katoavat jonkin ingraatiomoolokin kitaan.\u201d<\/p>\n\n\n\n Kuten Juhani Lehto edell\u00e4 esitetyss\u00e4 lainauksessa kuvasi, poliittinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollon kehitt\u00e4misess\u00e4 tuli selke\u00e4sti n\u00e4kyv\u00e4ksi Vanhasen hallituksen kev\u00e4\u00e4ll\u00e4 2006 k\u00e4ynnist\u00e4m\u00e4ss\u00e4 kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa eli PARAS -hankkeessa ja dominantiksi voimaksi se kasvoi 2010-luvulta alkaen jokaisen hallituksen ohjelmissa ja niiden toimeenpanossa. Sosiaali- ja terveydenhuollosta tuli \u2019vipuvarsi\u2019, jolla kangettiin eteenp\u00e4in muita intressej\u00e4.<\/p>\n\n\n\n Nyt siirryn maaliskuussa 2023 julkaistuun kirjaani, jossa olen kuvannut ja analysoinut sosiaali- ja terveyspalvelujen yleist\u00e4 kehitt\u00e4miskeskustelua sivuilla 170-206 luvuissa Valtionohjauksen paradoksi -> Politisoitumista ja br\u00e4nd\u00e4\u00e4mist\u00e4- Yhteenveto.<\/p>\n\n\n\n Kehitt\u00e4miskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi)<\/a> Seuraavaa vaihe valmisteltiin kiireellisesti kev\u00e4\u00e4st\u00e4 1992 alkaen ja toimeenpantiin jo 1.12.1992 alkaen. Sit\u00e4 on j\u00e4lkik\u00e4teen analysoitu yll\u00e4tt\u00e4v\u00e4n v\u00e4h\u00e4n. Valmistelun kiireest\u00e4 on henkil\u00f6kohtaisia kokemuksiakin. Marraskuun 1992 p\u00e4\u00e4ttyess\u00e4 oletin jatkavani ylil\u00e4\u00e4k\u00e4rin\u00e4 Stakesissa. Kun joulukuun ensimm\u00e4isen\u00e4 arkip\u00e4iv\u00e4n\u00e4 menin t\u00f6ihin, huomasin olevani kanteluja valmisteleva ylil\u00e4\u00e4k\u00e4ri TEOssa. Toimeenpanoratkaisuja tehtiin viel\u00e4 marraskuun viimeisen arkip\u00e4iv\u00e4n viimeisin\u00e4 tunteina.<\/p>\n\n\n\n Huomiotta j\u00e4\u00e4nyt toisen vaiheen \u2019sivutuote\u2019, joka oli 1) seurannan, kehitt\u00e4misen ja arvioinnin, 2) valvonnan ja 3) voimavaravalmistelun\/p\u00e4\u00e4t\u00f6sten erottaminen toisistaan. T\u00e4st\u00e4 seurasi, ett\u00e4 ensin mainittu Stakesin teht\u00e4v\u00e4n\u00e4 irtautui kahdesta viimeksi mainitusta ja samalla my\u00f6s sosiaali- ja terveyspalvelujen arjen todellisuudesta. Ilman kriittist\u00e4 analyysia Stakes omaksui \u2019informaatio-ohjauksen\u2019, joka irrallaan muista toimintaa ohjaavista voimista on vuosituhannen vaihteesta alkaen kyseenalaistettu lukuisissa kriittisiss\u00e4 analyyseissa, kuten kirjassani esitetyist\u00e4 lainauksista n\u00e4kyy. \u201dAsiantuntijajohtoisen kehitt\u00e4misen rinnalle tuli mielikuvaohjautuva eli br\u00e4nd\u00e4tty kehitt\u00e4minen, vaikka sit\u00e4 ei harkiten rakennettukaan. Valtionosuuden saaminen kehitt\u00e4misprojektille voidaan tulkita palkinnoksi siit\u00e4, ett\u00e4 kunta sitoutui valtionhallinnon asettamiin kriteereihin eli \u2019kehitt\u00e4misbr\u00e4ndin kuluttajaksi\u2019. Olennaista oli sitoutuminen enemm\u00e4n kehitt\u00e4misohjelman sanoituksiin kuin kehitt\u00e4misty\u00f6n paikalliseen merkitykseen. Luonnollisena seurauksena oli, ett\u00e4 kehitt\u00e4misty\u00f6n etenemist\u00e4 ja tuloksia kuvataan br\u00e4nd\u00e4tyn ohjelman toiveiden mukaisesti. My\u00f6nteisten tulosten raportointi saattoi parantaa kunnan mahdollisuuksia saada uudelleen valtionavustusta, kun seuraava kierros avattiin.\u201d<\/em> (sivu 191) Poliittinen ohjaus on toki aina ollut mukana julkisen vallan arjessa. Se oli mukana keskussairaalaverkon rakentamisessa (maakuntien ja kuntien poliittiset vaikuttajat olivat vetureina), sairausvakuutuslain valmistelussa ja s\u00e4\u00e4t\u00e4misess\u00e4 sek\u00e4 1970-luvun alusta alkaen toimeenpannussa terveydenhuollon hallintoreformissa. Vaikka t\u00e4m\u00e4 on ollut toistuvasti esill\u00e4 alan tutkimuksessa, poliittisen ohjauksen jatkuvaan vahvistimiseen 1990-luvulta alkaen ei mielest\u00e4ni riitt\u00e4v\u00e4sti kiinnitetty huomiota. Miksi palautan t\u00e4m\u00e4n mieleen? Siksi ett\u00e4 Galenos toi l\u00e4\u00e4ketieteen tutkimukseen ja koulutukseen \u2019teatterit\u2019, jollainen l\u00f6ytyy viel\u00e4kin Siltavuorenpenkereelt\u00e4 Helsingiss\u00e4: Sali, jonka keski\u00f6ss\u00e4 alimpana on tasainen lattia. Sit\u00e4 kiert\u00e4v\u00e4t puolikaaren muodossa nousevat penkit, joille oppilaat asettuivat. Edess\u00e4 sivulla oli koroke, jossa seisova professori luki Galenuksen kirjoittamia tekstej\u00e4 l\u00e4\u00e4ketieteest\u00e4 ja erityisesti anatomiasta. Orjat avasivat el\u00e4inten ruumiita lattialla olevalla p\u00f6yd\u00e4ll\u00e4. Oppilaat eiv\u00e4t kuitenkaan katsoneet lattialla etenev\u00e4\u00e4n ruumiinavaukseen vaan professoriin ja kopioivat h\u00e4nen lukemaansa, jonka Galenus on kirjoittanut. Ihmisruumiin avauksia alettiin n\u00e4iss\u00e4 \u2019teatteriesityksiss\u00e4\u2019 tehd\u00e4 1200-luvulta alkaen. Historiaton yhteiskunnallinen keskustelu on 2020-luvulla l\u00e4hestynyt anatomisia \u2019teatteriesityksi\u00e4\u2019 sill\u00e4 erolla, ett\u00e4 nyt asiantuntijat ovat lattialla orjien (toimittajien) rinnalla \u2019avaamassa soten ruumista\u2019. Joukkoviestinten realityohjelmien kirjoa ovat laajentaneet \u2019kafkamaiset\u2019 keskustelut \u2019soten virheist\u00e4\u2019. Kiinnitin kirjani lopussa huomiota institutionaaliseen muistinmenetykseen:\u201d Institutionaalinen muistinmenetys heikent\u00e4\u00e4 organisaation muistin ja oppimisen vuorovaikutusta. Oppimisen strategisella tasolla organisaation kokemus n\u00e4ytt\u00e4\u00e4 olevan yh\u00e4 merkityksellisemp\u00e4\u00e4. K\u00e4sitteet institutionaalinen oppiminen ja institutionaalinen muistinmenetys n\u00e4ytt\u00e4v\u00e4t olevan erityisen osuvia tarkasteltaessa usein toistuvia johtamisen ja hallinnon uudelleen organisointeja.\u201d<\/em> (Kransdorff 1998. Garratt 1999. Siren2014. Stark 2018. Stark and Head 2019). Aikaisemmin viitatun lis\u00e4ksi kiinnostavia saattaisivat olla esimerkiksi Helsingin kaupungin 1980-luvulla k\u00e4ynnist\u00e4m\u00e4t terveydenhuollon ja sosiaalihuollon vaikuttavuusprojektit, jatkuivat 1990-luvun alkuun saakka. Raportteja ainakin Kansalliskirjastossa luettavaksi. Silloin olivat viel\u00e4 \u2019saappaat savessa\u2019. \u2019Uskottava tarinaa sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuudesta\u2019 hahmoteltaessa ja kerrottaessa saattaisi olla viisasta perehty\u00e4 niiden kertomiseen ainakin 1960-luvulta alkaen. Siksi olen viitannut esimerkiksi L\u00e4\u00e4k\u00e4rilehden \u2019Kehittyv\u00e4 terveydenhuolto\u2019 -teemanumeroon 1 A\/1969 ja samassa lehdess\u00e4 1970-luvun alussa julkaistuun asiantuntijakirjoitusten sarjaan otsikoituna \u2019Avosairaanhoito\u2019. Tuolloin akateemiset ja muutkin asiantuntijat esittiv\u00e4t tulevaisuuden n\u00e4kym\u00e4ns\u00e4 argumentoituina katsauksina alan ammatillisessa kirjallisuudessa. Ehk\u00e4 heille oli siihen tuolloin aikaa, kun ei tarvinnut jatkuvasti olla joukkoviestint\u00e4v\u00e4lineiss\u00e4 \u2019avaamassa soten ruumista\u2019.<\/p>\n\n\n\n Palaan 2020 -luvun keskusteluun. Kuntien vastuulla olleen perusterveydenhuollon ja erityisesti sen sairaanhoidon kriisiytymist\u00e4 2000-luvulla on usein selitetty 1990-luvun lamalla ja kunnallishallinon kyvytt\u00f6myydell\u00e4 hallita terveydenhuollon kustannuskehityst\u00e4 kokonaisuutena. Yleisesti ottaen hallintoreformeista on vuosikymmenien kuluessa kasautunut pilvin pimein tutkimustietoa ja kokemusta. Yksi merkitt\u00e4v\u00e4 havainto on institutionaalinen oppimisen suhde unohtamiseen: \u201dOppimisen strategisella tasolla organisaation kokemus n\u00e4ytt\u00e4\u00e4 olevan yh\u00e4 merkityksellisemp\u00e4\u00e4. K\u00e4sitteet institutionaalinen oppiminen ja institutionaalinen muistinmenetys n\u00e4ytt\u00e4v\u00e4t olevan erityisen osuvia tarkasteltaessa usein toistuvia johtamisen ja hallinnon uudelleen organisointeja.\u201d. (Kransdorff, A. Corporate Amnesia. Butterworth Heinemann, Oxford 1998, The Learning Organization 1999;6\/5:202\u2013207. Governance 2018;32\/1:143\u2013158.)<\/p>\n\n\n\n Mik\u00e4 sitten on unohtunut? Kaikki kolme terveydenhuollon suurta reformia ovat keskittyneet hallintoon. On oletettu, ett\u00e4 hallintoa uudistamalla luodaan edellytykset, joista luonnonvoimaisesti seuraa my\u00f6s k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6n toiminnan uudistuminen vastaamaan paremmin l\u00e4hitulevaisuuden haasteisiin. Ensimm\u00e4inen hallintoreformi 1990-luvun alussa tuotti toivottuja tuloksia onnistuessaan siirt\u00e4m\u00e4\u00e4n voimavarojen kasvua erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon eli terveyskeskuksiin. Toimeenpanossa huomattavaa oli, ett\u00e4 siin\u00e4 edettiin hitaasti askeltaen sielt\u00e4, miss\u00e4 tarve oli suurin ja kansantalouden my\u00f6nteinen kehitys mahdollisti voimavarojen lis\u00e4\u00e4misen suhteessa kuormitukseen. Kokonaiskuvassa 1970 ja 1980-lukujen kustannuskehitys oli Suomessa kansainv\u00e4lisesti katsoen maltillista.<\/p>\n\n\n\n Toisessa hallintoreformissa edettiin laman paineessa odotettua nopeammin monivaiheeseen toimeenpanoon. Oletettiin, ett\u00e4 itsehallinnon vahvistuessa kunnissa ja kuntayhtymiss\u00e4 k\u00e4ynnistyy omatoiminen palvelujen sis\u00e4ll\u00f6n kehitt\u00e4minen. Jo ennalta asiantuntija-arvioissa kyseenalaistettiin t\u00e4m\u00e4 olettamus. Kunnissa k\u00e4ynnistyi runsaasti lyhytkestoisia projekteja, mutta niist\u00e4 huolimatta terveyskeskusten avosairaanhoito alkoi uudelleen kriisiyty\u00e4 2000-luvun alussa. T\u00e4h\u00e4n vastattiin poliittisesti ohjatuilla valtionhallinnon kehitt\u00e4misohjelmilla, joiden tulokset j\u00e4iv\u00e4t vaatimattomiksi satojen miljoonien investoinneista huolimatta.<\/p>\n\n\n\n Miksi 1970-luvun hallintoreformi tuotti hyvi\u00e4 tuloksia, mutta 1990-luvun reformi ei? Ensin mainitussa valtionhallinto tuki vahvasti perusterveydenhuollon kehitt\u00e4mist\u00e4. Kun sen pulmat tulivat n\u00e4kyviin, k\u00e4ynnistettiin useita merkitt\u00e4vi\u00e4 tutkimus- ja kehitt\u00e4mishankkeita. On kuitenkin huomattava, ett\u00e4 vastaavaa kiinnostusta ei juurikaan l\u00f6ytynyt niist\u00e4 sairaanhoidon tutkimuksen ja koulutuksen instituutioista, jotka k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 ohjasivat terveyspalvelujen arkea. Suomeen ei kehittynyt sellaista perusterveydenhuollon eik\u00e4 edes sen avosairaanhoidon \u2019kollektiivista asiantuntijuutta\u2019, joka olisi jatkunut, kun \u2019virkamiesvalta purettiin\u2019.<\/p>\n\n\n\n mukaisesti. Vaikutelmaksi tulee, ett\u00e4 juuri mit\u00e4\u00e4n ei ole kahdesta edellisest\u00e4 opittu. Uutta on, ett\u00e4 1990-luvulla toimeenpanon ajoittuminen syv\u00e4\u00e4n kansantalouden lamaan tuli kaikille yll\u00e4tyksen\u00e4, mutta viimeisimm\u00e4n reformin valmistelussa keskittyminen kustannushallintaan reformin toimeenpanon alusta alkaen on ollut harkittu valinta.<\/p>\n\n\n\n Miksi HS:n p\u00e4\u00e4kirjoitus on mielest\u00e4ni harhainen? <\/em><\/strong>Kriittinen kysymys on, miss\u00e4 olisimme t\u00e4n\u00e4\u00e4n, jos sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoreformista ei olisi edellisell\u00e4 hallituskaudella p\u00e4\u00e4tetty ja toimeenpano siirrytty t\u00e4m\u00e4n vuoden alussa. On kiistatta selv\u00e4\u00e4, ett\u00e4 suuren hallintoreformin toimeenpanosta seuraa lis\u00e4kustannuksia, mutta ne ovat samalla investointeja tulevaisuuteen edellytt\u00e4en, ett\u00e4 toimeenpanossa on opittu aikaisemmista reformeista. Kun ne otetaan huomioon, olisiko sotetalouden n\u00e4kym\u00e4 olennaisesti valoisampi kuin mit\u00e4 se t\u00e4n\u00e4\u00e4n on?<\/p>\n\n\n\n Kun otetaan huomioon pitk\u00e4\u00e4n jatkunut alibudjetointi ja viime vuosien uudet haasteet, talousn\u00e4kym\u00e4t tuskin olisivat olennaiset nykyisi\u00e4 paremmat. Varsin suurella todenn\u00e4k\u00f6isyydell\u00e4 Helsingin Sanomat kuvaisia p\u00e4\u00e4kirjoituksissaan kuntataloudesta l\u00e4hes samalla tavalla kuin nyt kirjoitetaan hyvinvointialueiden taloudesta.<\/p>\n\n\n\n P\u00e4\u00e4kirjoitus irrottaa sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoreformin yhteiskunnallisista kehyksist\u00e4\u00e4n ja pelkist\u00e4\u00e4 se v\u00e4likysymyksest\u00e4 k\u00e4ynnistyneeksi poliittiseksi kampailuksi \u2019soten vioista\u2019 hallituksen ja opposition v\u00e4lill\u00e4. Historia ja tulevaisuus puuttuu kokonaan.<\/p>\n\n\n\n Kun puhutaan \u2019soten vioista\u2019, olisi erotettava hallintoreformi ja toiminnan kehitt\u00e4minen toisistaan. Kaiken minulle kertyneen tiedon perusteella historiallinen \u2019yritysfuusio\u2019 on edennyt odotettua paremmin. Uudet hallintorakenteet hakevat edelleen muotoaan, mutta n\u00e4ytt\u00e4v\u00e4t toimivan. Kun pidet\u00e4\u00e4n mieless\u00e4 aikaisemmat vuodet, palvelut ovat j\u00e4rjestyneet p\u00e4\u00e4osin samalla tavalla kuin ne olisivat j\u00e4rjestyneet vanhassa hallinnossa.<\/p>\n\n\n\n Kokemuksesta ja tutkimuksesta tied\u00e4mme hyvin, ett\u00e4 suuren hallintoreformin toimeenpanossa on siin\u00e4 m\u00e4\u00e4rin \u2019turbulenssia\u2019, ett\u00e4 on kohtuutonta odottaa samanaikaisesti palvelujen tuloksellista kehitt\u00e4mist\u00e4. Yleens\u00e4 tarvitaan pari kolme vuotta, jotta n\u00e4in suuri hallintoreformi asettuu uomiinsa ja alkaa tuottaa sellaista uudistumista, mit\u00e4 silt\u00e4 odotetaan. Kustannuskasvun hallinta hallitusohjelman edellytt\u00e4m\u00e4ss\u00e4 ajassa on kuitenkin ohjannut hyvinvointialueiden johdon valmistelemaan kiireisi\u00e4 \u2019sopeutustoimia\u2019, jotka k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 ovat samanlaisia leikkauksia kuin 1990-luvun laman paineessa. Olen yritt\u00e4nyt seurata viime vuosikymmenien keskustelua terveydenhuollosta ja terveyspalveluista, erityisesti perusterveydenhuollosta ja sen avosairaanhoidosta, ja yritt\u00e4nyt 2000 -luvulta l\u00f6ut\u00e4\u00e4 \u2019uskottavaa tarinaa\u2019 tulevaisuudesta. En ole l\u00f6yt\u00e4nyt. T\u00e4m\u00e4n blogin virikkeen\u00e4 on viime viikkojen …<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-609","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-blog"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/609","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=609"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/609\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":610,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/609\/revisions\/610"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=609"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=609"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=609"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}\n
\n
<\/p>\n\n\n\n
(Komiteamietint\u00f6 1979:44) Toimikunta esitti perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kehitt\u00e4miseksi laajan ohjelman. Sen punaisena lankana oli: \u201dHoidon hyv\u00e4 jatkuvuus toteutuisi parhaiten, kun potilas voisi pysy\u00e4 valitsemansa l\u00e4\u00e4k\u00e4ri hoidossa jatkuvasti. Oma l\u00e4\u00e4k\u00e4ri huolehtisi potilaan kokonaishoidosta.\u201d<\/p>\n\n\n\n
Rinnan t\u00e4m\u00e4n kehittelyn kanssa keskusteltiin vilkkaasti perhel\u00e4\u00e4k\u00e4ritoiminnasta, jota kokeiltiin esimerkiksi Varkaudessa: \u201dKokeilukohteeksi valittiin yhten\u00e4isen kokonaisuuden muodostama kaupunginosa. Tulokset kokeilusta olivat varsin my\u00f6nteisi\u00e4. Mit\u00e4\u00e4n esteit\u00e4 muodostaa suurista kaupunkiterveyskeskuksista pienempi\u00e4 toimintayksik\u00f6it\u00e4 ei n\u00e4ytt\u00e4isi olevan\u201d (Perhel\u00e4\u00e4k\u00e4ri terveyskeskuksessa. Suomen L\u00e4\u00e4k\u00e4rilehti 1982, 2889). Muutamat kouluttajat l\u00e4\u00e4ketieteellisiss\u00e4 tiedekunnissa kiinnostuivat muissa maissa kehittyneest\u00e4 \u2019perhekeskeisest\u00e4 hoidosta\u2019\/\u2019perhel\u00e4\u00e4ketieteest\u00e4\u2019.<\/p>\n\n\n\n
Reformin yhten\u00e4 julkilausuttuna tavoitteena oli virkamiesvallan murtaminen: \u201dL\u00e4ht\u00f6kohtana todelliselle hallinnon uudistamiselle on, ett\u00e4 tavoitteet asetetaan hallinnon ulkopuolella politiikassa ja ehtona l\u00e4pimenolle on yksimielinen poliittinen tahto. Vain se voi murtaa jatkuvasti voimistuvan keskusvallan \u2013 virkamiesvallan.\u201d (Hallinnon tutkimus 1987;6\/1: 34\u201342)
Valtionhallintoa uudelleen organisoimisella ohitettiin hyvinvointivaltion rakenteita kannattelevat asiantuntijaviranomaiset: \u201dSuurten reformien hyv\u00e4ksyminen yhdistyi lamaan, josta selvi\u00e4misen katsottiin vaativan valtion ja k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 ministeri\u00f6iden johdon vallan vahvistamista silloin, kun p\u00e4\u00e4tet\u00e4\u00e4n julkisista resursseista. Tulosjohtamisella ja valtionosuusuudistuksella julkisten resurssien kontrollivalta keskitettiin ministeri\u00f6iden johdolle. T\u00e4ss\u00e4 tulkinnassa valtiota ei kiinnostanut operationaalinen toimivalta. Se voitiin siirt\u00e4\u00e4 kunnille olettaen, ett\u00e4 n\u00e4in tehostuu lattiatason hiljaisen tiedon haltuun ottaminen ja hy\u00f6dynt\u00e4minen.\u201d (Yhteiskuntapolitiikka 2010;75\/4:361\u2013376.)<\/p>\n\n\n\n
Stakesin teht\u00e4v\u00e4ksi tuliterveydenhuollon seuranta, arviointi ja kehitt\u00e4minen erill\u00e4\u00e4n valvonnasta ja reurssoinnista. T\u00e4st\u00e4 seurasi et\u00e4\u00e4ntyminen terveyspalvelujen arjesta. Miss\u00e4\u00e4n vaiheessa koko elinkaarensa aikana (1992\u20132008) Stakesin johdossa ei ollut vakavaa\/kest\u00e4v\u00e4\u00e4 kiinnostusta perusterveydenhuollon\/sen avosairaanhoidon ajankohtaisiin kysymyksiin\/kehitt\u00e4miseen. 1980-luvun ja 1990-luvun alun vire\u00e4 kokeilutoiminta ja tutkimus hiipuivat ja kaventuivat hallituskausittain vaihtuvissa poliittisesti ohjatuissa kehitt\u00e4misohjelmissa lyhytkestoisiksi projektiksi. Toinen toimintalinja oli \u2019informaatio-ohjaus\u2019. Molemmista l\u00f6ytyy kriittisi\u00e4 arvioita jo 1990-luvun lopusta ja kasvavasti 2000-luvun alusta. Projektien ja informaatio-ohjauksen vaikutukset arkiseen ty\u00f6h\u00f6n ovat j\u00e4\u00e4neet vaatimattomiksi.<\/p>\n\n\n\n
\u201d Maassa ei ole kovin laajoja sellaisia kehitt\u00e4mistoiminnan rakenteita, jotka olisi koonnut yhteen ymp\u00e4ri maata ty\u00f6n kohteen tai toimialan mukainen yhteinen mielenkiinto. Kent\u00e4ll\u00e4 syntyi v\u00e4ist\u00e4m\u00e4tt\u00e4 ajatuksia siit\u00e4, ett\u00e4 uusien haasteiden kanssa ty\u00f6t\u00e4 tekevi\u00e4 terveyskeskuksia ja muita yksik\u00f6it\u00e4 olisi hy\u00f6dyllist\u00e4 saattaa eri tavoin yhteen. Monilla paikkakunnilla etsit\u00e4\u00e4n ja kehitet\u00e4\u00e4n vastaanottotoimintaan uusia ratkaisuja ja malleja esimerkiksi listautumisen, puhelinpalvelun ja muiden uusien yhteydenpitomuotojen sek\u00e4 hoitoty\u00f6n vastaanottotoiminnan kokemusten k\u00e4ytt\u00f6\u00f6n ottamiseksi. P\u00e4\u00e4telm\u00e4ksi tulee, ett\u00e4 uusien verkostojen muodostamisen asemasta pit\u00e4isikin ehk\u00e4 kehitt\u00e4\u00e4 tapoja ja tekniikoita viritt\u00e4\u00e4 olemassa olevaa aktiivisuutta toimimaan entist\u00e4 p\u00e4\u00e4m\u00e4\u00e4r\u00e4tietoisemmin ja my\u00f6s siten, ett\u00e4 hyv\u00e4t ja toimivat ratkaisut ja k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6t voisivat levit\u00e4 sek\u00e4 verkostoituneita rakenteita pitkin ett\u00e4 my\u00f6s koko perusterveydenhuollon kentt\u00e4\u00e4n.<\/p>\n\n\n\n\n
Erityisesti kiinnit\u00e4n huomiota 1990-luvun hallintoreformeihin ja hieman pidemm\u00e4ll\u00e4 n\u00e4kym\u00e4ll\u00e4 virkamiesvallan murtamiseen, jossa olen tunnistanut useita vaiheita. Ensimm\u00e4isen\u00e4 oli keskusvirastoreformi, jota valmisteltiin 1980-luvun loppupuolella STM:n kansliap\u00e4\u00e4llik\u00f6n johdolla ja p\u00e4\u00e4dyttiin sosiaali- ja terveyshallituksen muodostamiseen. Vaikka taustalla oli poliittista ohjausta, sit\u00e4 voidaan kuitenkin viel\u00e4 tulkita my\u00f6s \u2019virkamiesvallan\u2019 tuotteena.<\/p>\n\n\n\n
Kolmantena vaiheena oli aluehallintoreformi, k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 l\u00e4\u00e4ninhallitusten hitaasti edennyt purkaminen, joka p\u00e4\u00e4tyi aluehallintovirastojen perustamiseen. Nelj\u00e4nten\u00e4 ohjelmajohtamisen omaksuminen hallitusohjelmien toimeenpanossa 2000-luvun alusta alkaen ja kehitt\u00e4misohjelmien toimeenpano valtionhallinnon normi- ja rahoitusohjaamalla projektikehitt\u00e4misell\u00e4. T\u00e4ss\u00e4 ratkaisevaksi muodostuivat kehitt\u00e4misohjelmille korvamerkityt m\u00e4\u00e4r\u00e4rahat, jotka saatiin muuttamalla osa rakentamisinvestointeihin varatuista m\u00e4\u00e4r\u00e4rahoista hankem\u00e4\u00e4r\u00e4rahoiksi. Pari poimintaa kirjastani.<\/p>\n\n\n\n
\u201d Valtionohjauksen paradoksissa yhdistyiv\u00e4t hallintoreformien seuraukset, moniongelmaisuus palvelukehitt\u00e4misen viitekehyksen\u00e4 sek\u00e4 tiedon ja asiantuntijuuden muodostuminen. Palvelujen j\u00e4rjest\u00e4minen oli kuntien vastuulla, mutta valtio ohjasi palvelukehitt\u00e4mist\u00e4 normiluontoisilla kehitt\u00e4misohjelmilla ja niiden toimeenpanoon jaetuilla valtionavustuksilla. Kun hallintoreformien seurauksena julkisessa hallinnossa ei en\u00e4\u00e4 ollut vastavoimaa, ongelmiin erikoistunut tieto ja asiantuntijuus yhdess\u00e4 moniongelmaisuuden kanssa hiipiv\u00e4t ohjaamaan 2000-luvun kehitt\u00e4misohjelmien toimeenpanoa, vaikka niiden retoriikasta voi saada toisenlaisen k\u00e4sityksen.\u201d<\/em> (sivu 206)<\/p>\n\n\n\n
Tarkoitukseni oli jatkaa kirjassani avattuja pohdintoja sosiaali- ja terveydenhuollon kehitt\u00e4miskeskustelusta vuoden 2009 j\u00e4lkeen. Olen kuitenkin j\u00e4\u00e4nyt kiinni kahteen keskeiseksi kokemaani \u2019punaiseen lankaan\u2019, tiedon ja asiantuntijuuden muodostumiseen sek\u00e4 vaikuttavuuteen. N\u00e4m\u00e4 yhdistyv\u00e4t my\u00f6s \u2019akateemisten asiantuntijoiden\u2019 katseen suunnassa. V\u00e4ist\u00e4m\u00e4tt\u00e4 tulee mielen Galeeninen l\u00e4\u00e4ketiede l\u00e4\u00e4k\u00e4rikoulutuksessa L\u00e4nsimaisen l\u00e4\u00e4ketieteen historiaa \u2013 osa 1. Galenos | Historia | yle.fi<\/a>.
\u201dHippokrateen<\/em> <\/em><\/strong>j\u00e4lkeen antiikin kuuluisin l\u00e4\u00e4k\u00e4ri Klaudios Galenos eli aikakautensa oloissa varsin pitk\u00e4n el\u00e4m\u00e4n (129 \u2013 216 jKr.) Galenos k\u00e4ytti paljon sek\u00e4 el\u00e4imille tehtyj\u00e4 ruumiinavauksia ett\u00e4 vivisektioita. El\u00e4imill\u00e4 tehdyt sektiot kiinnittiv\u00e4t paljon huomiota, ne olivat kuin teatteriesityksi\u00e4. Flanderilainen Andreas Vesalius<\/em> <\/em><\/strong>julkaisi vuonna 1543 teoksen, jossa osoittaa Galenoksen tehneen virheit\u00e4, koska t\u00e4m\u00e4 oli perustanut tiet\u00e4myksens\u00e4 el\u00e4imiin. Vasta 1600-luvulla Galenoksen l\u00e4\u00e4ketieteest\u00e4 alkaa tulla vanhentunutta juuri anatomisten erheellisyyksien kautta.\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n
N\u00e4en 2010-luvulta alkaen sek\u00e4 sosiaali- ja terveydenhuollon kehitt\u00e4mist\u00e4 ohjaavassa tiedon muodostumisessa ett\u00e4 \u2019vaikuttavuusyhteiskunnassa\u2019 paljolti edell\u00e4 kuvattuja keskiajan l\u00e4\u00e4ktieteen piirteit\u00e4. Katse on et\u00e4\u00e4ntynyt ihmisten ja palveluj\u00e4rjestelm\u00e4n arjesta. Tutustumme terveydenhuoltoon lukemalla alan kirjallisuutta ja ker\u00e4\u00e4m\u00e4ll\u00e4 tietoa kyselylomakkeiden ja indikaattorein v\u00e4lityksell\u00e4. Katse on k\u00e4\u00e4ntynyt ulosp\u00e4in ja taaksep\u00e4in samalla tavalla kuin ruumiinavauksia, n\u00e4kym\u00e4 kertoo eletyst\u00e4 el\u00e4m\u00e4st\u00e4. Oppi saadaan lukemalla aikaisemmin kirjoitettua, jota on pilvin pimein tarjolla erityisesti muualta kuin Suomesta. Sovelletaan esimerkiksi \u2019Norjan mallia\u2019 muistamatta, ett\u00e4 Suomen \u201domal\u00e4\u00e4k\u00e4ri\/hoitajaa\u201d tutkittiin ja kehitettiin laajasti 1980-luvulla ja ett\u00e4 siit\u00e4 on kertynyt kokemuksia ja tutkimustietoa viel\u00e4 2000-luvun alussa.<\/p>\n\n\n\n
Yksi asia on muuttunut. Galeeninen l\u00e4\u00e4ketiede siirtyi teatteriesityksiss\u00e4 sukupolvelta toiselle yli tuhannen vuoden ajan. Viime vuosikymmenille on ominaista institutionaalinen unohtanimen\/amnesia.<\/em><\/strong> Sovelletaan esimerkiksi \u2019Norjan mallia\u2019 muistamatta, ett\u00e4 Suomen \u201domal\u00e4\u00e4k\u00e4ri\/hoitajaa\u201d tutkittiin ja kehitettiin laajasti 1980-luvulla ja ett\u00e4 siit\u00e4 on kertynyt kokemuksia ja tutkimustietoa viel\u00e4 2000-luvun alussa. Terveydenhuollon johtava tutkija saattaa syksyll\u00e4 2023 haastattelussa sanoa, ett\u00e4 ei tied\u00e4, mit\u00e4 tarkoittaa 1920-luvulta alkaen kehittynyt terveyskeskuskonsepti (Community health center – Wikipedia<\/a>, The Peckham Experiment – Wikipedia<\/a>, Why health improves: Defining the issues concerning \u2018comprehensive primary health care\u2019 and \u2018selective primary health care\u2019 – ScienceDirect<\/a>, Pertti Kekki. Nelj\u00e4 vuosikymment\u00e4 terveyskeskusta. Muistelmaa ja faktaa. WSOY 2022).<\/p>\n\n\n\n
Terveydenhuollon asiantuntijoiden ja tutkijoiden ty\u00f6ss\u00e4 ei riit\u00e4 uuden tiedon tuottaminen jakaminen \u2019informaatio-ohjauksena\u2019. Esimerkiksi vuonna 1999 julkaistussa kirjassa \u2019Arviointi ja asiantuntijuus\u2019 (Gaudeamus 1999) keskeisen teemana on tiedon muuttuminen asiantuntijuudeksi, joka muuttaa toimintaa k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4. Tuoreessa Hallinnon tutkimuksen tukevaisuus -kirjassa (Vastapaino 2022) sama keskustelu jatkuu p\u00e4ivitettyn\u00e4, puhutaan mm. tiedon merkityksellistymisest\u00e4 (sensemaking)\/sosiaalisesta tiedonmuodostumisesta.<\/p>\n\n\n\n
Terveyskeskusten perussairaanhoidon kriisiytymist\u00e4 2000-luvulla on usein selitetty kuntien ja kuntayhtymien poliittisten p\u00e4\u00e4tt\u00e4jien haluttomuudella investoida peruspalveluihin. Ent\u00e4, jos Severi Savosen (1942) ja Ilkka V\u00e4\u00e4n\u00e4sen (1969) huoli l\u00e4\u00e4k\u00e4rikoulutuksen painottumisesta olisi johtanut valtionhallinnosta riippumaton vahvistavan \u2019kollektiivisen asiantuntijuuden\u2019 kasvuun terveydenhuoltoon vahvoissa akateemisissa instituutioissa? Olihan jo valmiina terveydenhoitajien ammattikunta ja varhaisia kokemuksia esimerkiksi Rockefeller-s\u00e4\u00e4ti\u00f6n tuella 1940-luvun alussa Malmille perustetusta ensimm\u00e4isest\u00e4 \u2019sosiaali- ja terveyskeskuksesta\u2019, joka toimi 1950-luvun alkuun saakka. Olisivatko kunnat ja kuntayhtym\u00e4t siit\u00e4 huolimatta j\u00e4tt\u00e4neet 2000-luvulla terveyskeskusten avosairaanhoidon resurssit entiselleen, vaikka kuormitus kasvoi?<\/p>\n\n\n\n
T\u00e4ss\u00e4 tilanteessa Helsingin Sanimien p\u00e4\u00e4kirjoitus antaa pys\u00e4ytyskuvan poliittisesta keskustelusta \u2019soten vioista\u2019 hieman samaan tapaan, jolla television \u2019reality\u2019 -ohjelmat kosivat katsojia. Miksi ihmeess\u00e4 kirjoitetaan, ett\u00e4 \u2019valtio odottaa\u2019 ihmeit\u00e4? Mik\u00e4 on se \u2019valtio\u2019, joka ensiksi on tuottanut \u2019viallisen soten\u2019 ja sitten siirtyy ulkopuoliseksi tarkkailijaksi odottaen hyvinvointialueiden tuottavan ihmeit\u00e4 tai jopa vaatii niit\u00e4? Esimerkiksi t\u00e4t\u00e4 olisin odottanut p\u00e4\u00e4kirjoituksessa pohdittavan. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"