{"id":537,"date":"2023-09-13T11:49:43","date_gmt":"2023-09-13T09:49:43","guid":{"rendered":"https:\/\/mattirimpela.fi\/?p=537"},"modified":"2023-09-13T18:58:25","modified_gmt":"2023-09-13T16:58:25","slug":"millaiseen-paradigmaan-sosteuudistuksen-toimeenpano-nayttaa-perustuvan","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/2023\/09\/13\/millaiseen-paradigmaan-sosteuudistuksen-toimeenpano-nayttaa-perustuvan\/","title":{"rendered":"Millaisiin &#8217;paradigmoihin&#8217; sosteuudistuksen toimeenpano n\u00e4ytt\u00e4\u00e4 perustuvan?"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Viime viikkoina on uutisoitu vilkkaasti sosteuudistuksen toimeenpanosta. Uudistusta toimeenpanevat johtavat vaativat ripe\u00e4\u00e4 etenemist\u00e4 hallitusohjelmassa kustannuskasvulle asetettujen tavoitteiden saavuttamisessa.  <a href=\"https:\/\/www.hs.fi\/mielipide\/art-2000009847712.html?fbclid=IwAR2SBYNFEO0Vwo6NOWNraX0BQa0ECF_jJWMwXpO60rU7osLYhMOldFmAFhY\">Sote-uudistuksen vallank\u00e4ytt\u00e4jien on irtauduttava kaksoisrooleistaan &#8211; Mielipide | HS.fi<\/a> Keskeisen\u00e4 tavoitteena on my\u00f6s peruspalvelujen vahvistaminen ja sit\u00e4 toimeenpannaan niit\u00e4 keskitt\u00e4m\u00e4ll\u00e4 <a href=\"https:\/\/www.iltalehti.fi\/politiikka\/a\/82fb93b9-7e1d-4ad4-88a3-2a3ee8ed9c53?fbclid=IwAR2onqTcanA2KGMgX8Qvu0FRxL_KVQrifLrR9x9H9_H8bdM3MAQ-EITXnv0\">IL selvitti hurjat suunnitelmat koko maasta: Terveysasemia kiinni, vanhuksia kotiin (iltalehti.fi)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">T\u00e4ss\u00e4 pakkotahtisessa toimeenpanossa alkaa tulla n\u00e4kyviin strateginen ajattelutapa ( &#8217;paradigma&#8217;), jolla uudistuksen toimeenpanoa johdetaan. Ensin lyhyt katsaus l\u00e4hihistoriaan, sitten yritys selvent\u00e4\u00e4 kahdessa suunnassa t\u00e4h\u00e4n menness\u00e4 n\u00e4kyviin tulevia strategisen johtamisen paradigmoja. T\u00e4ss\u00e4 vaiheessa vaikutelmaksi tulee, ett\u00e4 sostepalvelujen toimeenpanoa ohjaa kolmen strategian\/paradigman yhdist\u00e4minen: 1) Palvelut tukitaan tuotteiksi, ketjuksi ja prosesseiksi, joilla on erityisen\u00e4 ominaisuutena tutkimuksella esiin saatava vaikuttavuus. 2) Peruspalvelut j\u00e4rjestet\u00e4\u00e4n ongelmal\u00e4ht\u00f6isesti (selective primary care). 3) Suuruuden ekonomia (skaalaetu)<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Hieman varhaisemmasta historiasta<\/em><\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Pekka Kuusen 1960-luvun sosiaalipolitiikka -kirjassa esitettiin terveyspalveluille kolmitasoista rakennetta: neuvolat, l\u00e4\u00e4\u00e4riasemat ja sairaalat. Sosteuudistuksen toimeenpanossa n\u00e4ytt\u00e4\u00e4 silt\u00e4, ett\u00e4 neuvolat yhdistet\u00e4\u00e4n p\u00e4\u00e4osin l\u00e4\u00e4k\u00e4riasemiin, joihin sijoitetaan my\u00f6s sosiaality\u00f6. L\u00e4hipalvelut j\u00e4rjestet\u00e4\u00e4n yhdistelm\u00e4n\u00e4 et\u00e4palveluja sek\u00e4 liikkuvia yksik\u00f6it\u00e4 ja ammattihenkil\u00f6it\u00e4, joiden hallinnollisena asemana ovat hyvinvointikeskukset. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Toinen kiinnostava  &#8211; ja unohdettu &#8211; vaihtoehto oli esill\u00e4 1960-lubun Ilkka V\u00e4\u00e4n\u00e4nen kuvasi sit\u00e4 otsikolla <em>Terveydenhuollon kokonaisvaltainen suunnittelu.<\/em> (Suomen L\u00e4\u00e4k\u00e4rilehti 1A\/1969) &#8221;Terveydenhuollon toiminnallisen kokonaisuuden luomiseksi olisi v\u00e4ltt\u00e4m\u00e4t\u00f6nt\u00e4, ett\u00e4 sairaalahoito ja avohoito sek\u00e4 ennalta ehk\u00e4isev\u00e4 ja kuntouttava toiminta tapahtuu samassa toimipisteess\u00e4. Erillisten yksik\u00f6iden toiminta voidaan integroida palvelemaan yhteist\u00e4 p\u00e4\u00e4m\u00e4\u00e4r\u00e4\u00e4 vain silloin kun ne toimivat yhteisen hallinnon alla  Suunniteltaessa keskussairaalapiirej\u00e4 suurempien sairaanhoitopiirien muodostamista olisi jo t\u00e4ss\u00e4 vaiheessa saada peruskuntien avo- ja sairaalahoito liitetyksi yhteiseen hallintoj\u00e4rjestelm\u00e4\u00e4n. Silloin voitaisiin kehittyv\u00e4 terveysasemaverkko ohjata parhaiten palvelemaan sairaanhoitopiirin kokonaistavoitteita.&#8221;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">V\u00e4\u00e4n\u00e4sen esityksess\u00e4 nostettiin hallintorakenteen uudistamisen rinnalle kaksi keskeist\u00e4 tavoitetta, <em>asiakasvastuu<\/em> ja <em>v\u00e4est\u00f6vastuu<\/em>: &#8221;Terveydenhuoltokeskuksen eri osat voivat sijaita joko samassa rakennuksessa tai jopa eri paikkakunnilla, mutta olennaisin ominaisuus on, ett\u00e4 sen eri toimintayksik\u00f6t ovat yhteisen hallinnon alla ja palvelevat alueellisesti samaa v\u00e4est\u00f6ryhm\u00e4\u00e4. <em>Pienemm\u00e4t perifeeriset terveysasemat toimisivat muutaman kunnanl\u00e4\u00e4k\u00e4rin yhteisen\u00e4 ty\u00f6paikkana.&nbsp; Suurimmat ja keskeisimm\u00e4t terveydenhuoltokeskukset olisi muodostettava keskussairaaloiden yhteyteen.<\/em> Tavoitteiden ei tulla saavuttamaan hallinto-organisaatiota uudistamalla. Vastuunalaisten avainhenkil\u00f6iden tulee kyet\u00e4 n\u00e4kem\u00e4\u00e4n oma teht\u00e4v\u00e4ns\u00e4 suuremman kokonaisuuden osana ja pysty\u00e4 toimimaan yhteisten periaatteiden edellytt\u00e4m\u00e4ll\u00e4 tavalla.&#8221;<br>&#8221;Kokonaisvaltaisen terveydenhuollon toteuttaminen tulisi merkitsem\u00e4\u00e4n suurta edistysaskelta sosiaalisen turvallisuuden kehitt\u00e4misess\u00e4.<em> Jokainen sairastunut, joka saapuu l\u00e4himm\u00e4lle terveysasemalle, tiet\u00e4\u00e4 saapuneensa sellaisen j\u00e4rjestelm\u00e4n hoiviin, jossa h\u00e4nen tutkimuksensa ja hoitonsa j\u00e4rjestyy tarkoituksenmukaisesti.<\/em> <em>Potilaan itsens\u00e4 ei tarvitse huolehtia sopivan tutkimus- tai hoitopaikan etsimist\u00e4. J\u00e4rjestelm\u00e4ss\u00e4 toteutuu t\u00e4ten <u>potilasvastuun<\/u> periaate.<\/em> Kun jokaisen toimintayksik\u00f6n kapasiteetti terveydenhuollon eri sektoreiden ja erikoisalojen suhteen on mitoitettu toiminta-alueen v\u00e4est\u00f6n tarpeiden mukaan, saadaan aikaan terveydenhuoltopalvelusten tasapinoinen tarjonta. Siten j\u00e4rjestelm\u00e4ss\u00e4 voidaan toteuttaa my\u00f6s <em><u>aluevastuun<\/u><\/em> periaate.&#8221;<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><em><strong>Ensimm\u00e4inen tutkimus sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisty\u00f6st\u00e4<\/strong><\/em> <\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">1970-luvulla hallinnon ja palveluj\u00e4rjestelm\u00e4n kehitt\u00e4miseen tulivat uusina tavoitteina sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisty\u00f6 ja hieman my\u00f6hemmin yhdist\u00e4minen. Ensimm\u00e4inen tutkimus &#8217;integraatiosta&#8217; k\u00e4ynnistyi 1970-luvun puoliv\u00e4liss\u00e4 kansainv\u00e4lisen\u00e4 yhteisty\u00f6n\u00e4. <br>Kaitalo H, Walls G. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaprofiilit. Sopukka 2. Tampereen yliopisto. Sosiaalipolitiikan laitos. Tutkimuksia 49. Tampere 1978.  Walls G. Health care and social welfare in cooperation.&nbsp;<em>Jyv\u00e4skyl\u00e4 Studies in Education, Psychology &amp; Social Research, 48. Jyv\u00e4skyl\u00e4 1982<\/em> SOPUKKA-tutkimuksen loppuraportissa tarkasteltiin tuloksia viidess\u00e4 suunnassa:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Sosiaali- ja terveydenhuollon keskin\u00e4issuhteet:<\/em> Hallinnollista yhteistoimintaa ei ole syyt\u00e4 kehitt\u00e4\u00e4 itsetarkoituksena. Siksi selvitettiin sosiaalisten ja medisiinisten tekij\u00f6iden keskin\u00e4issuhteita ihmisten hyvinvoinnin sek\u00e4 terveyden ja sairastavuuden kannalta ongelmittain, operatiivisesti ja evaluatiivisesti. Erityisesti kiinnitettiin huomiota psyykkisen terveyden ja sairastuvuuden monis\u00e4ikeisiin riippuvuuksiin samoin kuin v\u00e4kijuomien k\u00e4yt\u00f6n ja siit\u00e4 aiheutuvien vaurioiden sosiaalipoliittisiin ja sosiaalil\u00e4\u00e4ketieteellisiin yhteyksiin <\/li>\n\n\n\n<li><em>Sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien yhteisty\u00f6: <\/em>Sosiaalihuollossa toimivat ilmaisivat enemm\u00e4n <em>yhteisty\u00f6tarvetta<\/em> kuin terveydenhuollossa toimivat: 1) <em><u>Yhteistoimintavajetta<\/u><\/em> kokivat eniten perustason v\u00e4linmaastoissa toimivat (yhteisasiakkaat). Yhteisty\u00f6t\u00e4 ei pidetty riitt\u00e4v\u00e4n\u00e4 mill\u00e4\u00e4n rinnakkaiseksi katsotulla vastuualueella. Sit\u00e4 oli eniten v\u00e4liportaan hallinnossa. Palvelukokonaisuuksien hallinnollinen erikoistuminen oli synnytt\u00e4nyt voimakkaita sektorirajoja, joiden ylitt\u00e4minen koordinoinnilla vakiintuneessa hallinnossa ei ollut mahdollista. Vallitsevien yhteisty\u00f6k\u00e4yt\u00e4nt\u00f6jen ja yhteisty\u00f6toiveiden v\u00e4lill\u00e4 oli ilmeisen vaikeasti ylitett\u00e4viss\u00e4 oleva kuilu. 2) <em><u>Yhteisty\u00f6tase<\/u><\/em> (vallitseva vs. toivottu) oli negatiivinen nimenomaan sosiaalihuollossa, jonka ty\u00f6ntekij\u00e4t odottivat huomattavasti enemm\u00e4n yhteisty\u00f6t\u00e4 toisilta tahoilta ja my\u00f6s itse yhteisty\u00f6st\u00e4.<\/li>\n\n\n\n<li><em>Yhteisty\u00f6 ja vaikuttaminen:<\/em> Tutkimuksen mukaan yhteisty\u00f6n ensimm\u00e4isen\u00e4 edellytyksen\u00e4 oli, ett\u00e4 on jotain, jota voi vaihtaa (vaihto). Toisena oli k\u00e4sitys siit\u00e4, ett\u00e4 keskin\u00e4inen vaihto mahdollistaa sellaisen tavoitteen saavuttamisen, mik\u00e4 ei erillisin ponnistuksin ole aikaansaatavissa (motivaatio). Lis\u00e4ksi yhteisty\u00f6 edellytti osapuolilta tietynlaista tasavertaisuutta vaihtosuhteeseen sis\u00e4ltyv\u00e4ss\u00e4 kohtelussa, pelis\u00e4\u00e4nt\u00f6jen noudattamisessa ja keskin\u00e4isess\u00e4 hyv\u00e4ksymisess\u00e4 (tasavertaisuus).<\/li>\n\n\n\n<li><em>Tulosten mittaaminen:<\/em> Yhteisty\u00f6n tuloksia ei juurikaan mitattu. Tutkimuksessa mukana olleet virastot ilmoittivat, ett\u00e4 yhteisty\u00f6n tehokkuudesta ei voi esitt\u00e4\u00e4 m\u00e4\u00e4r\u00e4llisi\u00e4 lukuja. Sen sijaan voitiin osoittaa, ett\u00e4 siell\u00e4 miss\u00e4 yhteisty\u00f6 oli \u2019institutionalisoitua\u2019, sit\u00e4 my\u00f6s tehtiin vakiintuneesti osana jokap\u00e4iv\u00e4ist\u00e4 ty\u00f6t\u00e4.<\/li>\n\n\n\n<li><em>Tulevaisuudesta:<\/em> Valmisteilla olevaan hallintolains\u00e4\u00e4d\u00e4nn\u00f6n uudistukseen (VALTAVA-uudistus) kohdistui suuria toiveita. Oletettiin, ett\u00e4 tietoisyys medisiinisten ja sosiaalisten tekij\u00f6iden keskin\u00e4issuhteista lis\u00e4\u00e4ntyy ja ett\u00e4 uusi \u2019kokonaisvaltainen\u2019 n\u00e4kemys osaltaan auttaa yhteisty\u00f6t\u00e4. Toisaalta lis\u00e4\u00e4ntyv\u00e4 ty\u00f6njako ja ammattien spesialisoituminen uhkasivat vaikeuttaa yhteisty\u00f6n kognitiivisia edellytyksi\u00e4. Rakenteellisten j\u00e4rjestelyj\u00e4 merkityksellisemp\u00e4\u00e4 saattoi olla yhteensovitettu koulutus sek\u00e4 vastuu- ja k\u00e4skyvaltasuhteiden hajauttaminen. Tutkimuksessa p\u00e4\u00e4teltiin, ett\u00e4 yhteistoiminnan tie tulee olemaan vaikeakulkuinen ja ett\u00e4 yhteistoiminta yksin ei ole ratkaisu sosiaali- ja terveydenhuollon ajankohtaisiin ongelmiin.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><em>STM:n johdolla k\u00e4ynnistettiin 1980-luvun puoliv\u00e4liss\u00e4 suurissa kaupungeissa sosiaali- ja terveyspalvelujen alueellistamiskokeilu. <\/em>Alueellistamisella tarkoitettiin palvelujen j\u00e4rjest\u00e4mist\u00e4 paikallisina l\u00e4hipalveluina ja sen mukana hallinnon j\u00e4rjest\u00e4mist\u00e4 alueelliselle pohjalle ja sen katsottiin olevan sosiaali- ja terveydenhuollon vastaus l\u00e4hidemokratian haasteisiin. Alueellistamisen sis\u00e4lt\u00f6 ja malli on kuvattu osaraportissa I, jonka liitteen\u00e4 oli laaja analyysi alueellistamisen perusteista. Seurantatutkimuksen tulokset esitettiin osaraportissa II. Sosiaali- ja terveysministeri\u00f6. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellistamiskokeilu. Osa I: Kokeilun toteuttaminen. Liite: Alueellistamisen sis\u00e4lt\u00f6 ja malli. Osa II: Seurantatutkimus. Ty\u00f6ryhm\u00e4muistioita 40. Helsinki 1987.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong><em>1980-luvulla l\u00e4hidemokratia, asuinalueet ja paikallisuus<\/em><\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><em><strong>Sosiaali- ja terveysministeri\u00f6n johdolla valmistelu sosiaali- ja terveyspalvelujen alueellistamishanke toteutettiin vuosina 1984 \u2013 1987 seitsem\u00e4ss\u00e4 suuressa kaupungissa. <\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Alueellistamisella tarkoitettiin palvelujen j\u00e4rjest\u00e4mist\u00e4 paikallisina l\u00e4hipalveluina ja sen mukana hallinnon j\u00e4rjest\u00e4mist\u00e4 alueelliselle pohjalle ja sen katsottiin olevan sosiaali- ja terveydenhuollon vastaus l\u00e4hidemokratian haasteisiin. Alueellistamisen sis\u00e4lt\u00f6 ja malli on kuvattu osaraportissa I, jonka liitteen\u00e4 oli laaja analyysi alueellistamisen perusteista. Seurantatutkimuksen tulokset esitettiin osaraportissa II. Sosiaali- ja terveysministeri\u00f6.<em><strong> Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellistamiskokeilu<\/strong><\/em>. Osa I: Kokeilun toteut-taminen. Liite: Alueellistamisen sis\u00e4lt\u00f6 ja malli. Osa II: Seurantatutkimus. Ty\u00f6ryhm\u00e4muistioita 40. Helsinki 1987.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Alueellistamista ja yhteisty\u00f6t\u00e4 analysoitiin ensimm\u00e4isen osaraportin liitteess\u00e4 monesta n\u00e4k\u00f6kulmasta. 1)Alueellistamisen l\u00e4ht\u00f6kohdat, 2) Hoito- ja huoltoty\u00f6n kriisi ja kehitt\u00e4mistavoitteet, 3) Alueellinen palveluj\u00e4rjestelm\u00e4, 4) , Sosiaalihuollon j\u00e4rjest\u00e4minen alueperiaatteella, 5) Asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien lis\u00e4\u00e4minen, 6) Sosiaali- ja terveydenhuollon v\u00e4linen yhteisty\u00f6 ja yhdess\u00e4 tapahtuva alueellistaminen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">&#8221;Palvelujen keskitt\u00e4misen ja eriytt\u00e4misen katsottiin olevan tiettyyn m\u00e4\u00e4r\u00e4\u00e4n perusteltavissa, mutta liian pitk\u00e4lle vietyn\u00e4 suuret, keskitetyt ja erikoistuneet palveluorganisaatiot et\u00e4\u00e4nnytt\u00e4v\u00e4t asiakkaat hallinnosta ja p\u00e4\u00e4t\u00f6ksenteosta ja niiden tuloksellisuus ja palvelutaso saattavat j\u00e4\u00e4d\u00e4 ep\u00e4tyydytt\u00e4viksi.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Keskitt\u00e4miseen oli ajauduttu pitk\u00e4lti hallintorationaalisista syist\u00e4. Tietotekniikan kehittyminen oli vienyt pohjaa n\u00e4ilt\u00e4 perusteluilta ja luonut alueellistamiselle aikaisempaa suotuisammat puitteet. Tulos j\u00e4\u00e4 kuitenkin puolittaiseksi, jos organisatorisiin muutoksiin ei liity avoimuutta uusien ty\u00f6tapojen omaksumisessa ja uutta asennoitumista asiakkaita kohtaan. Palveluhengen l\u00e4pily\u00f6nti kaikessa toiminnassa todettiin perustavaa laatua olevaksi kulmakiveksi.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Tavoitteena oli poistaa tai v\u00e4hent\u00e4\u00e4 niit\u00e4 haittavaikutuksia, joita erikoistumisesta ja hallinnon sektoroitumisesta oli aiheutunut erityisesti suurimmissa kaupungeissa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteisty\u00f6n lis\u00e4\u00e4minen alueellistamisen yhteydess\u00e4 oli kaikilla kokeilualueilla yhteinen tavoite.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Kehitt\u00e4mishankkeen aikana yhteisty\u00f6 tehostui eniten siell\u00e4, miss\u00e4 oltiin aikaisemminkin yhteisty\u00f6ss\u00e4. Lyhyen kokeilun aikana saatiin hyvi\u00e4 tuloksia yhdistetyst\u00e4 ty\u00f6st\u00e4 sosiaalipalveluissa, erityisesti yhdistetyst\u00e4 lapsiperheiden sosiaality\u00f6st\u00e4. Lasten ja perheiden n\u00e4k\u00f6kulmasta t\u00e4rkeimpi\u00e4 yhteisty\u00f6tahoja olivat neuvola, kasvatusneuvola, p\u00e4iv\u00e4hoito, lastensuojelu, kotipalvelu, koulu, nuorisotoimi ja poliisi. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Kokeilun p\u00e4\u00e4ttyess\u00e4 sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisty\u00f6 ei toiminut riitt\u00e4v\u00e4sti edes suunnittelun tasolla puhumattakaan suorittavasta toiminnasta. Liikkumista tavoitteiden suuntaan oli havaittavissa, mutta ty\u00f6njako aluetoimistoissa oli l\u00e4hell\u00e4 sit\u00e4, mit\u00e4 se oli ollut toimittaessa keskitetysti. Toiminta yhteisill\u00e4 palvelualueilla \u2013 fyysinen l\u00e4heisyys, yhteiset toimipisteet ja henkil\u00f6kohtainen tuntemus sek\u00e4 ep\u00e4viralliset kontaktit olivat kuitenkin l\u00e4hent\u00e4neet ty\u00f6ntekij\u00f6it\u00e4 ja madaltaneet yhteisty\u00f6kynnyst\u00e4. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Seurantatutkimuksen mukaan ty\u00f6ntekij\u00f6iden keskin\u00e4isen yhteisty\u00f6n tarve asiakkaiden ja palvelujen j\u00e4rjest\u00e4misess\u00e4 tiedostettiin hyvin. Vain harvat ty\u00f6ntekij\u00e4t tiedostivat alueellisessa ty\u00f6ss\u00e4 t\u00e4rkeiksi yhteisty\u00f6kumppaneiksi asukkaat tai heit\u00e4 edustavat luottamushenkil\u00f6t. Rakenteellisen ty\u00f6n ja vaikuttamistoiminnan edellytt\u00e4m\u00e4\u00e4 yhteisty\u00f6t\u00e4 tiedostettiin viel\u00e4 v\u00e4hemm\u00e4n.<br>Yhteisty\u00f6n esteet olivat sek\u00e4 hallinnollisia ja asenteellisia ett\u00e4 tiedollisia ja taidollisia. Ty\u00f6ntekij\u00e4t kokivat eniten riitt\u00e4m\u00e4tt\u00f6myytt\u00e4 ja koulutuksen tarvetta rakenteellisessa sosiaality\u00f6ss\u00e4 ja yhteisty\u00f6ss\u00e4 alueiden kanssa. Suurimmiksi haasteiksi todettiin yhteinen asiakasvastuu ja yhteinen aluevastuu, joiden oli ennakoitu tuottavan tehokkaampaa ennaltaehk\u00e4isy\u00e4, mielekk\u00e4\u00e4mp\u00e4\u00e4 ty\u00f6t\u00e4 ja tarkoituksenmukaisempaa ty\u00f6njakoa ja mahdollistavan taloudellisimman tavan vastata alueen v\u00e4est\u00f6n tarpeisiin.&#8221;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><em><strong>Kemij\u00e4rven yhteispalvelukokeilu k\u00e4ynnistyi Lapin yliopiston ja Kemij\u00e4rven eri viranomaisten yhteisty\u00f6n\u00e4. Se organisoitui Lapin yliopiston t\u00e4ydennyskoulutuskeskukseen kolmen vuoden ajaksi ja jatkui sen j\u00e4lkeen paikallisin voimin.<\/strong><\/em><br>Hokkanen L, Kinnunen P, Pohjola A, Urponen K, V\u00e4\u00e4r\u00e4l\u00e4 R. <em><strong>Palvelutilkuista yhteiseen ty\u00f6h\u00f6n. Kemij\u00e4rven hyvinvointiprojektin osaraportti. <\/strong><\/em>Lapin yliopiston t\u00e4ydennyskoulutuskeskuksen julkaisuja 32. Rovaniemi 1991. Hokkanen L, V\u00e4\u00e4r\u00e4l\u00e4 R (toim.) <strong><em>Rajojen ylityksi\u00e4 ja yhteistoimintaa. Kemij\u00e4rven hyvinvointiprojektin osaraportti 2<\/em><\/strong>. Lapin yliopiston t\u00e4ydennyskoulutuskeskuksen julkaisuja 35. Rovaniemi 1992.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Tavoitteena oli<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>kehitt\u00e4\u00e4 t\u00e4ydennyskoulutusta, joka palvelee kaikkia hyvinvointipalveluja antavia viranomaisia,<\/li>\n\n\n\n<li>tutkia palveluj\u00e4rjestelm\u00e4n toimijuutta ja asiakkaiden palvelutarpeita, sek\u00e4<\/li>\n\n\n\n<li>k\u00e4ynnist\u00e4\u00e4 yhteisi\u00e4 ja virastokohtaisia kokeiluja, joissa etsit\u00e4\u00e4n uusia palvelumuotoja ja asiakaskeskeisemp\u00e4\u00e4 l\u00e4hestymistapaa.<a href=\"#_ftn1\" id=\"_ftnref1\">[1]<\/a>.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ohjelmassa tuotetuissa raporteissa analysoitiin k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6n kehitt\u00e4mist\u00e4 ja kokeiluja tutkimuksen ja yliopistokoulutuksen yleisemm\u00e4ss\u00e4 kehyksess\u00e4. Raporteissa nostettiin keskeisiksi k\u00e4sitteiksi paikallisuusstrategia ja paikallisuustietoisuus. Ensimm\u00e4isen osaraportin otsikko \u2019Palvelutilkuista yhteiseen ty\u00f6h\u00f6n\u2019 johti suoraan paikallisuusstrategian ytimeen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">&#8221;Paikallisuuden syv\u00e4llinen analyysi ja ymm\u00e4rrys poistavat s\u00e4\u00e4nn\u00f6nmukaisuuksien ja keskim\u00e4\u00e4r\u00e4isyyksien harhan. Her\u00e4\u00e4 v\u00e4ist\u00e4m\u00e4tt\u00e4 kysymys, voidaanko maailmaa hallita funktionaalisesti eriytettyjen toimintojen ja s\u00e4\u00e4nt\u00f6jen varassa. Kyll\u00e4 voidaan, mutta se ei ole mielek\u00e4st\u00e4. Kyseinen malli kahlitsee ja asettaa yksil\u00f6t tiettyihin kaavoihin. Hallinto on erityisn\u00e4k\u00f6kohdat sivuuttaessaan dominointia. Paikalliskulttuurin ymm\u00e4rt\u00e4misen kautta avautuu uudenlainen perspektiivi todellisuuteen. Luopuminen opeista ja tietoisuuden kehitt\u00e4minen tuli esille monellakin tavalla kehitt\u00e4mishankkeessa:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Hallinnollisten rajojen yleist\u00e4 ja paikallista merkityst\u00e4 aletaan pohtia.<\/li>\n\n\n\n<li>Muiden toimintaan ja sen suhteeseen omaan teht\u00e4v\u00e4kentt\u00e4\u00e4n aletaan tuntea kiinnostusta.<\/li>\n\n\n\n<li>Omalle toiminnalle aletaan etsi\u00e4 vaihtoehtoja yksil\u00f6llisesti ja toimipistekohtaisesti.<\/li>\n\n\n\n<li>Perinteiset hallintorajat ylitt\u00e4viin kokeiluihin aletaan tuntea mielenkiintoa.<\/li>\n\n\n\n<li>Kysymys yhteispalvelukokeiluiden mahdollisuudesta nousee esiin.<\/li>\n\n\n\n<li>Systemaattiseen tiedon hankintaan ja analysointiin ei suhtauduta liian juhlallisina asioina.<\/li>\n\n\n\n<li>Kysymys ongelmanratkaisuista todellisissa elinymp\u00e4rist\u00f6iss\u00e4 nousee esille.<a href=\"#_ftn2\" id=\"_ftnref2\">[2]<\/a><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Asiakkuutta tarkasteltiin useista n\u00e4k\u00f6kulmista: ongelmasilm\u00e4lasit suodattajana, onko asiakas kohde vai kumppani, asiakas tutuksi, tuloksellisuus asiakkaan n\u00e4k\u00f6kulmasta, asiakkuuden mystifiointi, yms.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Asiakasty\u00f6ss\u00e4 keskeinen ideologinen keh\u00e4 on asiakkaiden m\u00e4\u00e4ritt\u00e4minen ongelmak\u00e4sittein. Ongelmasilm\u00e4lasein katsottuna asiakkaat n\u00e4ytt\u00e4ytyv\u00e4t erityisin\u00e4 ihmisin\u00e4, jolloin heid\u00e4n kohtaamisensa mystifioituu vaikeaksi. Asiakas tavallaan m\u00e4\u00e4rittyy eri roduksi.<\/li>\n\n\n\n<li>Asiakasn\u00e4k\u00f6kulman ongelmallisuus on projektin kuluessa monesti kilpistynyt kysymykseen asiantuntijuuden asemasta. On noussut pelko oman professionaalin roolin v\u00e4istymisest\u00e4 tai uhanalaisuudesta, jos asiakkaan keskeisyytt\u00e4 korostetaan. On kysytty, miten ammatillisuudelle k\u00e4y, jos l\u00e4hdet\u00e4\u00e4n asiakkaasta. Helposti pit\u00e4ydyt\u00e4\u00e4n dualismiin, palvelut m\u00e4\u00e4r\u00e4ytyv\u00e4t joko puhtaasti asiakkaan vaatimusten mukaan tai profession edustajan omana ratkaisuna.<\/li>\n\n\n\n<li>Ammatillisuuden vartiointiin liittyv\u00e4t voimakkaasti valtakysymykset. Asiantuntijalla on hallussaan tarvittava tieto, p\u00e4tevyys m\u00e4\u00e4ritell\u00e4 ilmi\u00f6it\u00e4 ja tehd\u00e4 ratkaisuja. Samalla unohdetaan, ett\u00e4 juuri palvelujen k\u00e4ytt\u00e4j\u00e4 mittaa asiantuntijuuden ja sen erityisyyden.<\/li>\n\n\n\n<li>Asiantuntijuuden ensisijaisuus on tehnyt asiakkaasta kulttuurisen toisen. Tuon toiseuden ylitt\u00e4minen on koettu ristiriitaisena haasteena, joka ei ratkea vain puhumalla asiakasn\u00e4k\u00f6kulman t\u00e4rkeydest\u00e4. Ty\u00f6n kysymyksiin ja kehitt\u00e4miseen keskittyminen on helposti ollut asiakkaan unohtamisen yksi peruste. Asiakas ja palvelu on erottuvat erillisiksi, vaikka puhutaan asiakaspalvelusta. Tavallinen ihminen, asiakas on palvelujen toimeksiantaja. Asiakkaan sijasta ammatillisuuden uhkana voisikin n\u00e4hd\u00e4 byrokraattis-hallinnollisen organisaatiokulttuurin, joka lukkiuttaa sek\u00e4 asiantuntijoiden ett\u00e4 asiakkaiden toimintavaihtoehdot.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong><em>Sosiaali- ja terveysministeri\u00e4 asetti huhtikuussa 1987 esiselvitysprojektin valmistelemaan ehdotuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kuntatason yhteisty\u00f6n vahvistamiseks<\/em><\/strong>i. Lokakuussa 1987 valmistuneessa raportissa tarkasteltiin kolmesta n\u00e4k\u00f6kulmasta: S\u00e4\u00e4nn\u00f6kset normit ja suunnitelmat yhteisty\u00f6n ohjaajina, organisaatioihin ja palveluj\u00e4rjestelmiin liittyv\u00e4t yhteisty\u00f6muodot, sek\u00e4 ammattien vuorovaikutus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Raportissa esitettiin kahden projektin k\u00e4ynnist\u00e4mist\u00e4 kahdeksassa kunnassa: Yhteinen asiakasvastuuprojekti ja toimitilaprojekti. Kehitt\u00e4mishanke toteutettiin vuosina 1988\u20131991. Laajassa arviointiraportissa analysoitiin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdist\u00e4misen l\u00e4hihistoriaa ja luonnisteltiin yleist\u00e4 toimintamallia. Yhteisty\u00f6 pelkistettiin kahteen koordinointiin, toiminnalliseen ja rakenteelliseen, joita v\u00e4litti yhteinen asiakas- ja v\u00e4est\u00f6vastuu. Arviointiraportissa puhuttiin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdist\u00e4misen n\u00e4ytt\u00e4m\u00f6st\u00e4, jolla keskusteluun ja koulutukseen perustuva vuorovaikutus liitt\u00e4\u00e4 yhteen rakenteellisen ja toiminnallisen koordinoinnin. Toiminnallinen koordinointi jaettiin viiteen osioon. Kaasalainen M.<strong><em> Yhteisty\u00f6n monta todellisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisty\u00f6 kuntatasolla.<\/em><\/strong> Ko-keiluprojektin loppuraportti. STM. Kehitt\u00e4misosaston julkaisuja 5. Helsinki 1991.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>L\u00e4hteminen terveysasemista ja toimistoista \u2019kylille\u2019.<\/li>\n\n\n\n<li>Palvelukeskustelut kyl\u00e4toimikuntien, johtokuntien, omaisten, yms. kanssa.<\/li>\n\n\n\n<li>Moniammatillisten ryhmien muodostaminen (toiminnan perusrakenne).<\/li>\n\n\n\n<li>Omien ty\u00f6k\u00e4yt\u00e4nt\u00f6jen uudistaminen (virkakierto).<\/li>\n\n\n\n<li>Vastuunottamisen ja rohkeuden kasvattaminen toimintakyvyn lis\u00e4\u00e4miseksi.<a href=\"#_ftn5\" id=\"_ftnref5\">[5]<\/a><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Loppuraportin mukaan sosiaali- ja terveyspalveluj\u00e4rjestelm\u00e4n uudistumisen kriittinen piste on saumaton yhteisty\u00f6 l\u00e4hity\u00f6ntekij\u00f6iden ty\u00f6n ja johtoryhmien ty\u00f6n suunnittelussa. Uuden vastuunottamisen pelko on voimakas kunnallishallinnon perustason ty\u00f6ntekij\u00f6ill\u00e4. Siksi heid\u00e4n on koettava konkreettisesti ja henkisell\u00e4 tasolla johdon tuki, kun he hakevat uusia mahdollisuuksia ty\u00f6lleen.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluj\u00e4rjestelm\u00e4n yhteisty\u00f6ss\u00e4 tarvem\u00e4\u00e4rittely ei ole yksitasoinen kysymys, jossa voitaisiin yhdist\u00e4\u00e4 eri intressit. Kysymyksess\u00e4 on sovittamaton ristiriita. J\u00e4rjestelm\u00e4ss\u00e4 eri tasoilla ei ole yhteisi\u00e4 merkkej\u00e4 tarvem\u00e4\u00e4rittelylle. Tehokkuus ja vaikuttavuus saavat erilaisia merkityksi\u00e4 keskushallinnossa, sektorijohdossa, l\u00e4hity\u00f6ss\u00e4 ja palvelujen k\u00e4ytt\u00e4jien mieliss\u00e4.<\/li>\n\n\n\n<li>Muutosprosessin seuranta on osoittanut, ettei ole yht\u00e4 sosiaali- ja terveydenhuollon palveluj\u00e4rjestelm\u00e4\u00e4, vaan useita. P\u00e4\u00e4s\u00e4\u00e4nt\u00f6isesti ty\u00f6ntekij\u00e4n ty\u00f6malli on yksil\u00f6llinen, mutta se voi my\u00f6s olla kollektiivinen. Yhteisty\u00f6 voi olla suoritteen tai v\u00e4lineen asemassa. L\u00f6yd\u00e4n ty\u00f6ntekij\u00f6iden ty\u00f6mallien ja yhteisty\u00f6n merkityksist\u00e4 nelj\u00e4 k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6n todellisuutta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluj\u00e4rjestelm\u00e4n rakenteistamiseen: yksinty\u00f6skentelij\u00e4, kunnallislaillinen ty\u00f6ryhm\u00e4, moniammatillinen ty\u00f6ryhm\u00e4 ja toimintaryhm\u00e4.<\/li>\n\n\n\n<li><em>Yksinty\u00f6skentelij\u00e4:<\/em>&nbsp;On vallitseva toimintamalli, joka n\u00e4kyi ty\u00f6orientaatiokyselyiss\u00e4 melko kaoottisena. Vaatimus yhteisty\u00f6st\u00e4 koettiin vaatimukseksi yhdeksi lis\u00e4suoritteeksi ja synnytti erinomaisen kiireen j\u00e4rjestelm\u00e4ss\u00e4. Ty\u00f6ntekij\u00e4 saattoi luetella toistakymment\u00e4 yhteisty\u00f6suoritetta, joista h\u00e4nen p\u00e4ivitt\u00e4in pit\u00e4isi huolehtia. Ty\u00f6ntekij\u00e4 joutui yksin vastaamaan tuloksista kiireen ja tehokkuuden paineissa, jotka yhdess\u00e4 tuottivat runsaasti ahdistusta ja kykenem\u00e4tt\u00f6myyden tunnetta.<\/li>\n\n\n\n<li><em>Kunnallislaillinen ty\u00f6ryhm\u00e4<\/em>. Perustui yksil\u00f6lliseen ty\u00f6malliin, jossa yhteisty\u00f6t\u00e4 k\u00e4ytettiin v\u00e4lineellisesti. T\u00e4m\u00e4 oli tyypillist\u00e4 kunnallishallinnon virallisille ty\u00f6ryhmille, joissa k\u00e4sitekielen hallinta oli eritt\u00e4in t\u00e4rke\u00e4 vallan edellytys. N\u00e4iss\u00e4 ty\u00f6ryhmiss\u00e4 tuotettiin p\u00e4\u00e4s\u00e4\u00e4nt\u00f6isesti puhumista, joka ei v\u00e4ltt\u00e4m\u00e4tt\u00e4 realisoitunut k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6n toimintana. K\u00e4yt\u00e4nn\u00f6n toiminnassa n\u00e4kyi sitoutumattomuus yhteiseen tavoitem\u00e4\u00e4rittelyyn. Puhumisen tasolla voi n\u00e4ytt\u00e4\u00e4 olevansa mukana toiminnassa, mutta tekojen tasolla oltiin itsen\u00e4isi\u00e4 ja riippumattomia (\u201dvapauden harha\u201d).<\/li>\n\n\n\n<li><em>Moniammatillinen ty\u00f6ryhm\u00e4:<\/em>&nbsp;Perustui erilaiseen ty\u00f6n malliin kuin virallinen kunnallislaillinen ryhm\u00e4ty\u00f6. Oli tavoiteltu jo vuosia ohjeissa, mutta ei ollut viel\u00e4 kovin voimakas toimintamuoto. Tyypillinen teht\u00e4v\u00e4 oli hoito- ja huoltosuunnitelman laatiminen. K\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 edelleen harvinaista. Yksi ty\u00f6ntekij\u00e4 totesi: \u201dSe on niin vaikeata ja tuskallista ja vie ihan hirve\u00e4sti aikaa.\u201d Kollektiivinen ty\u00f6 avautui vastuunjaoksi, joka koettiin merkitykselliseksi yksil\u00f6llisess\u00e4 ty\u00f6suoritteessa. Moniammatillisen ty\u00f6ryhm\u00e4n suurin ongelma liittyi professionalismin ylitt\u00e4miseen.<\/li>\n\n\n\n<li><em>Toimintaryhm\u00e4<\/em>: Kun p\u00e4\u00e4stiin professionalismin ylitt\u00e4miseen, voidaan puhua toimintaryhm\u00e4st\u00e4. Sen mahdollisuudet perustuivat laajaan ymm\u00e4rrykseen toiminnasta. Hahmotettiin vuorovaikutuksen v\u00e4litystekij\u00e4t. J\u00e4senet yksin ja ryhm\u00e4n\u00e4 osasivat hahmottaa oman ty\u00f6ns\u00e4 merkityksen. Tavoitteet eiv\u00e4t perustuneet tekemiseen siten kuin moniammatillisessa ty\u00f6ryhm\u00e4ss\u00e4 vaan muutoksen mahdollisuuteen. Vaikuttamisen metodina oli uuden tietoisuuden synnytt\u00e4minen keskustelussa. Tuen tuottaminen oli sek\u00e4 ryhm\u00e4n sis\u00e4inen prosessi ett\u00e4 ryhm\u00e4st\u00e4 palvelujen k\u00e4ytt\u00e4jiin suuntautuva prosessi. Se n\u00e4ytti olevan my\u00f6s palvelujen k\u00e4ytt\u00e4jist\u00e4 j\u00e4rjestelm\u00e4\u00e4n p\u00e4in syntyv\u00e4 prosessi. Toimintaryhmilt\u00e4 puuttui viel\u00e4 p\u00e4\u00e4osin johtamisen ja p\u00e4\u00e4t\u00f6ksenteon tuki. Sen vuoksi oli hyvin vaikeaa havaita toimintaryhm\u00e4\u00e4 palkitsevaksi ja motivoivaksi. Palkitseminen n\u00e4ytti vaikuttavan ryhm\u00e4n kykyyn muuttua yhteistoiminnalliseksi.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">1990-luvulta sotereformin toimeenpanoon 2023-<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">1990-luvulla kiinnitettiin sosiaali- ja terveydenhuollon strategioissa erityist\u00e4 huomiota paikallisuuteen. Valtakunnallisen hyvinvointipolitiikan rinnalle tuli kunnallinen hyvinvointipolitiikka. Erityisen vahvasti paikalisuutta korostettiin vuosina 1992-1995 valmistellussa ehk\u00e4isev\u00e4n sosiaalipolitiikan valtakunnallisessa ohjelmassa ja sen kuntaprojektissa. Lehtinen, Pirkko &amp; Valtonen, Hannu (1997)<em><strong> Ennaltaehk\u00e4isev\u00e4\u00e4 etsim\u00e4ss\u00e4. Kuntaprojektin tutkimuksia<\/strong><\/em>. Loppuraportti. STM. Julkaisuja 17. Helsinki. Simpura J, V\u00e4\u00e4r\u00e4l\u00e4 R. (toim.) <em><strong>Yl\u00e4politiikkaa vai alapolitiikkaa? Ehk\u00e4isev\u00e4 sosiaali- ja terveyspolitiikka etsii suuntiaan.<\/strong><\/em> Sosiaali- ja terveysministeri\u00f6. Julkaisuja 25. Helsinki 1997.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vuosituhannen vaihteen j\u00e4lkeen sosiaali- ja terveydenhuollon strategiset painotukset muuttuivat. Hallitusohjelmien toimeenpanossa omaksuttiin ohjelmajohtaminen, jota toteutettiin sosiaali- ja terveydenhuollossa valtion normi- ja rahoitusohjaamana projektikehitt\u00e4misen\u00e4, T\u00e4st\u00e4 enemm\u00e4n kirjassani: <a href=\"https:\/\/www.bod.fi\/kirjakauppa\/kehittaemiskeskustelua-lapsiperheiden-sostepalveluista-valtionhallinnossa-1970-2009-9789529474165?utm_source=saleswidget&amp;utm_medium=referral&amp;utm_campaign=saleswidget_large\">Kehitt\u00e4miskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi)<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Toiseksi strategiseksi suunnaksi vahvistui sosiaali- ja terveyspalvelujen j\u00e4rjest\u00e4miseen ja tuottamiseen keskittyv\u00e4 hallintoreformi, joka yhdistyi ensin kuntarakenteen uudistamiseen ja 2010-luvun edetess\u00e4  maakuntahallinnon rakentamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio pysyi keskeisen\u00e4 tavoitteena, mutta l\u00e4hidemokratia, asuinalueet ja paikallisuus alkoivat j\u00e4\u00e4d\u00e4 sivuun. <\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Millaisia paradigmoja l\u00f6ytyy sosteuudistuksen toimeenpanosta syksyn 2023 l\u00e4hestyess\u00e4?<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Uutisia lukiessa ja sosteuudistuksen toimeenpanosta vastaavien johtajien ja asiantuntijuuden kannaotoja seuratessa l\u00f6yd\u00e4n kolme keskeist\u00e4 tulkintaa:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">1) <em><strong>Palvelut muodostuvat tuotteista ja prosesseista, joissa t\u00e4rkein ominaisuus on ennalta tutkimuksissa osoitettu vaikuttavuus<\/strong><\/em>. Vuosituhannen vaihteen j\u00e4lkeen on haettu tehokkuutta, tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta mallintamalla palvelutuotteita ja yhdist\u00e4m\u00e4ll\u00e4 niit\u00e4 ketjuiksi ja prosesseiksi. Aikaisemmin keskeisen\u00e4 ollut palvelujen laadun varmistaminen on j\u00e4\u00e4nyt sivuun. Vaikuttavuudesta on tullut kehitt\u00e4miskeskustelun t\u00e4rkein sana. Valtakunnallisesti pyrit\u00e4\u00e4n m\u00e4\u00e4rittelem\u00e4\u00e4n vaikuttavuusperusteinen palveluvalikoima. <a href=\"https:\/\/www.julkari.fi\/handle\/10024\/140708\">Palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen m\u00e4\u00e4rittelyn, ohjauksen ja seurannan k\u00e4sikirja (julkari.fi)<\/a> <a href=\"https:\/\/julkaisut.valtioneuvosto.fi\/handle\/10024\/161983\">Reittiopas vaikuttavuuteen : Vaikuttavuusperustainen ohjaus sote- ja ty\u00f6llisyyspalveluissa &#8211; Valto (valtioneuvosto.fi)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">N\u00e4iden tulkintojen kriittinen kysymys on &#8217;palvelun&#8217; tulkinta: voidaanko se ymm\u00e4rt\u00e4\u00e4 tuotteena, joka on ennalta m\u00e4\u00e4r\u00e4tty, jonka vaikuttavuus on vakiolaatuisen palvelutuotteen ominaisuus, riippumaton ajasta, paikasta ja tilanteesta. Sosteuudistuksen suunnitelmissa ja siihen liittyviss\u00e4 aineistoissa ei viitata lainkaan kauppatieteiss\u00e4 1980-luvulta alkaen kehittyneeseen palvelulogiikan analyysiin ja siin\u00e4 2000-luvulla vahvistuneeseen asiakasjohtoiseen arvon yhdess\u00e4 luomiseen. On mahdollista, ett\u00e4 sosiaali- ja terveyspalvelujen tulkinta yksiselitteisesti tuotteiksi, joiden ominaisuutena vaikuttavuus voidaan tutkimuksella ennalta selvitt\u00e4\u00e4, on vakava joukkoharha. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gustav Medberg, Christian Gr\u00f6nroos  (2020) <strong><em>Value-in-use and service quality: do customers see a difference?<\/em><\/strong>  Journal of Service Theory and Practice , Vol. 30 No. 4\/5, pp. 507-529.  Gr\u00f6nroos, C. (1987). Hyv\u00e4\u00e4n palveluun:<em><strong> Palvelun kehitt\u00e4minen julkishallinnossa.<\/strong><\/em> Suomen kaupunkiliitto.  Gr\u00f6nroos, C. (2020). <strong><em>Palvelujen johtaminen ja markkinointi<\/em><\/strong> (5. painos). Talentum. Gr\u00f6nroos, C., Gummerus, J. (2015). <em><strong>Essentials of Customer-dominant Logic<\/strong><\/em>. Kirjassa Gummerrus, J. von Koskull, C. (eds.) Nordic School. Service Marketing and Management for the Future. Hanken School of Economics.Heinonen, K., Strandvik, T. (2015). <em><strong>Customer-dominant logic: foundations and implications. <\/strong><\/em>Journal of Services Marketing. 29:472\u2013282. Heinonen, K., Strandvik, T. (2020). <em><strong>Customer-dominant service logic<\/strong><\/em> (pp. 69\u201389). New York: Routledge.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">2) <em><strong>Peruspalvelut j\u00e4rjestet\u00e4\u00e4n selektiivisen &#8211; ongelmal\u00e4ht\u00f6iseen erikostumisen &#8211; strategian mukaan<\/strong><\/em>. Terveydenhuollon peruspalveluissa kehittyi 1970 -luvulla uusi n\u00e4k\u00f6kulma, joka sanoitettiin perusterveydenhuolloksi. Kansianv\u00e4lisiss\u00e4 vertailuissa on hahmottunut kaksi kilpailevaa strategiaa, joita voisi luonnehtia yhteis\u00f6l\u00e4ht\u00f6iseksi (comprehensive primary healtjh care) ja ongelmal\u00e4ht\u00f6iseksi (selective primary health care).  Leo Kaprio (1979) <em><strong>Primary health care in Europe1979<\/strong><\/em>, Regional Office for Europe, World Health Organization, available from WHO Publications Centre USA] . Hannu Vuori. (1986)<em><strong> Health for all, primary health care and general practitioners<\/strong><\/em>. J R Coll Gen Pract Sep;36(290):398-402. Rifkin, S. B., &amp; Walt, G. (1986). <em><strong>Why health improves: defining the issues concerning \u2018comprehensive primary health care\u2019and \u2018selective primary health care\u2019.<\/strong><\/em>&nbsp;<em>Social science &amp; medicine<\/em>,&nbsp;<em>23<\/em>(6), 559-566. Cueto, M. (2004). <em><strong>The origins of primary health care and selective primary health care<\/strong><\/em>. American journal of public health, 94(11), 1864-1874. Baum, F., Freeman, T., Lawless, A., Labonte, R., &amp; Sanders, D. (2017). <em><strong>What is the difference between comprehensive and selective primary health care? Evidence from a five-year longitudinal realist case study in South Australia.<\/strong><\/em> BMJ open, 7(4)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Kansanterveysty\u00f6n uudistuksessa 1970-luvulla pyrittiin yhdist\u00e4m\u00e4\u00e4n molempia strategioita. V\u00e4hitellen ongelmal\u00e4ht\u00f6inen voimistui, kansanterveysty\u00f6 alkoi kaventua perussairaanhoidoksi. 2000-luvun edetess\u00e4 ongelmal\u00e4ht\u00f6isyys on vahvistunut edelleen. Yhteis\u00f6l\u00e4ht\u00f6isyys oli 2010-luvun alun aineistossa mukana vain sivuviitteen\u00e4 ja puuttuu kokonaan uudistuksen valmistelun viimeisist\u00e4 vaiheista ja sen toimeenpanosta vuonna 2023.  <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">3) <em><strong>Suuruuden ekonomia<\/strong><\/em>. L\u00e4hipalvelujen ja keskitt\u00e4misen tasapainottamisesta keskusteltiin viel\u00e4 sosteuudistuksen hyv\u00e4ksymisen yhteydess\u00e4 ja vaalikeskustelussa vuonna 2022. Toimeenpanoa on ohjannut yksiselitteisesti suuruuden ekonomia: <em><strong>Skaalaetu&nbsp;eli&nbsp;mittakaavaetu&nbsp;on&nbsp;<a href=\"https:\/\/fi.wikipedia.org\/wiki\/Taloustiede\">taloustieteess\u00e4<\/a>&nbsp;tilanne, jossa yrityksen tuotannon kasvaessa keskim\u00e4\u00e4r\u00e4iset kustannukset laskevat. Skaalaetua kutsutaan my\u00f6s skaalatuotokseksi (returns to scale), suurtuotannon eduksi tai suuruuden ekonomiaksi.<\/strong><\/em> <a href=\"https:\/\/fi.wikipedia.org\/wiki\/Skaalaetu\">Skaalaetu \u2013 Wikipedia<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><br><br><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><br><br><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Viime viikkoina on uutisoitu vilkkaasti sosteuudistuksen toimeenpanosta. Uudistusta toimeenpanevat johtavat vaativat ripe\u00e4\u00e4 etenemist\u00e4 hallitusohjelmassa kustannuskasvulle asetettujen tavoitteiden saavuttamisessa. Sote-uudistuksen vallank\u00e4ytt\u00e4jien on irtauduttava kaksoisrooleistaan &#8211; Mielipide | HS.fi Keskeisen\u00e4 tavoitteena on &#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-537","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-blog"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/537","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=537"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/537\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":541,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/537\/revisions\/541"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=537"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=537"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/mattirimpela.fi\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=537"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}