- \n
- S\u00e4\u00e4det\u00e4\u00e4n hyvinvointialueille velvollisuus valmistella vuosittain toiminta- ja taloussuunnittelun yhteydess\u00e4 kehyssuunnitelma seuraaville viidelle vuodelle. Kertomus edelliselt\u00e4 vuodelta, seuraavan vuoden toiminta- ja taloussuunnitelma ja niihin vuoden kuluessa tulevat muutokset sek\u00e4 viiden vuoden kehyssuunnitelma on toimitettava v\u00e4litt\u00f6m\u00e4sti hyv\u00e4ksymisen j\u00e4lkeen THL:lle analysoitavaksi.<\/strong><\/em><\/li>\n\n\n\n
- L<\/em><\/strong>opetetaan terveyspalvelujen kehitt\u00e4misen suuntaaminen ja valvonta valtionhallinnon normi- ja rahoitusohjauksella. Siirret\u00e4\u00e4n valtion talousarviossa terveydenhuollon kehitt\u00e4mishankkeisiin varatut valtionosuusm\u00e4\u00e4r\u00e4rahat hyvinvointialueille ja s\u00e4\u00e4det\u00e4\u00e4n samalla niille velvollisuus k\u00e4ytt\u00e4\u00e4 kaksi prosenttia valtion niille osoittamasta m\u00e4\u00e4r\u00e4rahasta vastuullaan olevan toiminnan tutkimiseen ja kehitt\u00e4miseen.<\/strong><\/em> <\/li>\n\n\n\n
- Puretaan hoitotakuu- ja henkil\u00f6st\u00f6mitoituss\u00e4\u00e4d\u00f6kset.<\/strong><\/em> Suunnataan omavalvonta palveluvirheiden tunnistamiseen ja niiden tulkitsemiseen oppimistilanteiksi sek\u00e4 v\u00e4litt\u00f6m\u00e4\u00e4n korjaamiseen. Kehitet\u00e4\u00e4n palveluvirheiden tunnistamisen ja korjaamisen seurantaj\u00e4rjestelm\u00e4, jonka perustiedot ker\u00e4t\u00e4\u00e4n ammattihenkil\u00f6iden ja asiakkaiden vuorovaikutuksessa, v\u00e4litet\u00e4\u00e4n palvelujen tuottajille, jotka toimittavat ne hyvinvointialueille analysoitaviksi ja hy\u00f6dynnett\u00e4viksi. Hyvinvointialueet toimittavat n\u00e4m\u00e4 tiedot edelleen <\/strong>valtakunnalliseen tietovarantoon. Otetaan k\u00e4ytt\u00f6\u00f6n kriittisiss\u00e4 palveluissa lakis\u00e4\u00e4teinen ulkoinen auditointi, jonka kustannukset laskutetaan palvelutuottajilta.<\/strong><\/em><\/li>\n\n\n\n
- Kehitet\u00e4\u00e4n henkil\u00f6st\u00f6tilanteen ajantasainen seuranta, jossa saadaan n\u00e4kyviin sek\u00e4 henkil\u00f6st\u00f6n osaaminen ett\u00e4 pysyvyys. Siirret\u00e4\u00e4n seurannan painopistett\u00e4 hoidon saatavuudesta sen toteutuneeseen laatuun ja erityisesti asiakasvastuun toteutumiseen terveyspalvelujen kaikilla tasoilla ja suunnissa. <\/strong><\/em><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
Iso kuva kustannuskehityksest\u00e4<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Suomen terveydenhuollon menot pysyiv\u00e4t kohtuullisesti hallinnassa 1990-luvun alkuun saakka. Valtakunnallisella normi- ja rahoitusohjauksella rakennettiin 1970-1980-luvulla perusterveydenhuoltoa ja onnistuttiin hidastamaan erikoissairaanhoidon kasvua. Kansainv\u00e4lisiss\u00e4 vertailuissa Suomen kustannushallintaa pidettiin esimerkillisen\u00e4. Vanhusv\u00e4est\u00f6n kasvu alkoi jo 1980-luvulla tuottamaan kustannuspaineita. <\/p>\n\n\n\n
Suunnitelmallinen valmistautuminen v\u00e4ist\u00e4m\u00e4tt\u00f6m\u00e4\u00e4n kustannusten kasvuun pys\u00e4htyi. kun 1990-luvun alussa 1) purettiin terveydenhuollosta valtakunnallinen asiantuntijarakenne erottamalla toisistaan normiohjaus, voimavaraohjaus, kehitt\u00e4minen ja valvonta, 2) lopetettiin valtionhallinnossa ja kunnissa terveydenhuollon suunnittelu viideksi vuodeksi eteenp\u00e4in ja velvollisuus tarkastella toiminnan toteutumista edellisen vuoden aikana, sek\u00e4 3)purettiin kutien j\u00e4rjest\u00e4mien terveyspalvelujen
Valtionhallinnon asiantuntijarakenteen purkaminen 1990-luvun alussa samanaikaisesti kansantalouden poikkeussellisen syv\u00e4n laman kanssa muutti terveydenhuollon suunnan. K\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 t\u00e4m\u00e4 tarkoitti, ett\u00e4 vastuu terveyspalvelujen tulevaisuudesta siirrettiin kunnille samanaikaisesti kun poikkeuksellisen syv\u00e4 lama pakotti kiinnitt\u00e4m\u00e4\u00e4n kaiken huomion talouteen samanaikaisesti kun v\u00e4est\u00f6n vanheneminen ja laman seuraukset lis\u00e4siv\u00e4t terveyspalvelujen kysynt\u00e4\u00e4.
Alla olevat kuvat ovat THLn emeritusprofessori Markku Pekurisen esitelm\u00e4st\u00e4 ”Voiko sotesta s\u00e4\u00e4st\u00e4\u00e4, miten ja kuinka paljon?” Sosiaalil\u00e4\u00e4ketieteellisen Yhdistyksen seminaarissa ”Hyvinvointialueet murroksessa: Soteuudistus vaalien j\u00e4lkeen.” 10.5.2023. Terveyspalvelujen kysynn\u00e4n kasvaessa valtio ja kunnat leikkausivat niiden rahoitusta niin, ett\u00e4 seurauksena oli merkitt\u00e4v\u00e4 rahoitusvajaus, jota ei 2000-luvun edetess\u00e4 miss\u00e4\u00e4n vaiheessa korjattu. Suurten ik\u00e4luokkien vanhenemisen my\u00f6t\u00e4 terveyspalvelujen kuormitus on kasvanut koko 2000-luvun ajan luonnonvoimaisesti. Alla olevat kuvat yhdess\u00e4 osoittavat, ett\u00e4 1990-luvun rahoitusvajaus on j\u00e4\u00e4nyt pysyv\u00e4ksi ja mahdollisesti jopa kasvanut 2010-luvulla.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/mattirimpela.fi\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/image-16.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/mattirimpela.fi\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/image-17.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/mattirimpela.fi\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/image-18.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/mattirimpela.fi\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/image-19.png\")
<\/figure>\n\n\n\n<\/p>\n\n\n\n
Perusterveydenhuolto hajosi<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Terveyspolitiikan reformissa 1990-luvun alussa erityisen\u00e4 tavoitteena oli perusterveydenhuollon vahvistaminen ja siin\u00e4 onnistuttiin, mutta 1990-luvulla kehityksen suunta muuttui. Kaksi seuraavaa kuvaa ovat Kansanel\u00e4kelaitoksen tietotarjoittimesta Miksi ty\u00f6terveyshuolto on keskittynyt yksityisiin l\u00e4\u00e4k\u00e4rikeskuksiin? Ty\u00f6terveyshuollon sairaanhoito on kehittynyt Suomessa eri tavalla kuin verrokkimaissa | Kelan tietotarjotin<\/a>. Valtion ja kuntien ’budjettikuri’ pys\u00e4ytti kuntien j\u00e4rjest\u00e4m\u00e4n perusterveydenhuollon resurssit sille tasolle, jolle ne lamaleikkausten j\u00e4lkeen asettuivat. Samanlainen budjettirajoite puuttui ty\u00f6terveyshuollosta ja l\u00e4\u00e4kkeist\u00e4 eik\u00e4 toiminut my\u00f6sk\u00e4\u00e4n erikoissairaanhoidossa. V\u00e4est\u00f6n vanhenemisen tuottama kuormituksen kasvu purkautui sinne, miss\u00e4 ei ollut toimivaa budjettirajoitetta. Seurauksena oli puutteistaan huolimatta 1980-luvulla hyvin toiminut perusterveydenhuolto kapeni perussairaanhoidoksi, joka siirtyi yh\u00e4 enemm\u00e4n ty\u00f6terveyshuollon ja erikoissairaanhoidon j\u00e4rjest\u00e4misvastuulle.
Alla olevassa kuvassa erityisen merkitt\u00e4v\u00e4\u00e4 on avohoidon reseptil\u00e4\u00e4kkeiden kustannusten kasvu alle 500 milj. euron tasosta l\u00e4hes 2,5 miljardiin euroon. Toistaiseksi en ole l\u00f6yt\u00e4nyt n\u00e4in nopean kasvun syist\u00e4. T\u00e4rkeimm\u00e4t selitykset ovat tietenkin v\u00e4est\u00f6n vanheneminen ja uusien aikaisempaa parempien l\u00e4\u00e4kkeiden tulo markkinoille. Mutta ovat ne aiheuttaneet n\u00e4in suuren kasvun vai onko my\u00f6s muita syit\u00e4, joille ei ole ollut l\u00e4\u00e4ketieteellisi\u00e4 perusteita. <\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/mattirimpela.fi\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/image-21.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/mattirimpela.fi\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/image-20.png\")
<\/figure>\n\n\n\nOn my\u00f6s huomattava, ett\u00e4 terveysvakuutusten m\u00e4\u00e4r\u00e4 kasvanut tasaisesti vuosien ajan. Finanssialan tilaston\u200d <\/a>mukaan viime vuoden lopussa melkein 1,3 miljoonalla suomalaisella oli sairauskuluvakuutus, kun vuonna 2012 terveysvakuutus oli noin 930 000 suomalaisella. T\u00e4m\u00e4n vuoden viiden ensimm\u00e4isen kuukauden aikana uusia sairausvakuutuksia otettiin 20 % enemm\u00e4n kuin vastaavana aikana viime vuoden alussa.<\/p>\n\n\n\n
On varsin todenn\u00e4k\u00f6ist\u00e4, ett\u00e4 tiukka budjettikuri hyvinvointialueilla tulee jatkamaan ja jopa vauhdittamaan kolmen viime vuosikymmenen aikana edennytt\u00e4 perusterveydenhuollon kaventumista sairaanhoidoksi ja hajoamista entist\u00e4 useamman tahon vastuulle. T\u00e4m\u00e4 toki voi olla strategisena tavoitteena, mutta on perusteltua kysy\u00e4, onko se isossa kuvassa kustannusvaikuttavaa.<\/p>\n\n\n\n
Muita palvelukriisin vauhdittaji<\/strong>a<\/p>\n\n\n\n
Tuoreessa kirjassani p\u00e4\u00e4dyin esitt\u00e4m\u00e4\u00e4n, ett\u00e4 valionhallinnon reformien, talouslaman sek\u00e4 rahoituksen ja kuormituksen suhteen ohella oli my\u00f6s muita syit\u00e4 terveyspalvelujen kriisiytymiseen 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- moniongelmaisuuden<\/em> hiipiminen palvelukehitt\u00e4mist\u00e4 hallitsevaksi viitekehykseksi, <\/li>\n\n\n\n
- palvelukehitt\u00e4mist\u00e4 ohjaavan tiedon ja asiantuntijuuden et\u00e4\u00e4ntyminen lapsiperheiden arjesta<\/em>, <\/li>\n\n\n\n
- valtionohjauksen ajautuminen 2000-luvun alussa paradoksiin<\/em>. jossa palvelujen j\u00e4rjest\u00e4minen oli j\u00e4tetty kuntien vastuulle, mutta valtionhallinto ohjasi niiden kehitt\u00e4misest\u00e4 tiukalla normi- ja rahoitusohjauksella, sek\u00e4<\/li>\n\n\n\n
- institutionaalinen muistinmenetys<\/em>. <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
”Palvelujen kehitt\u00e4miskeskustelu valtionhallinnossa et\u00e4\u00e4ntyi 1990-luvulta alkaen arjesta. Vauhdittajana olivat hallintoreformit, joiden seurauksena kehitt\u00e4miskeskustelu irtautui lapsiperhepalvelujen ajantasaisista voimavaroista ja valvonnan tuottamasta tiedosta. K\u00e4sikirjoitusta viimeistelt\u00e4ess\u00e4 kahden viime vuosikymmenen kehitt\u00e4miskeskustelusta l\u00f6ydettiin hallintokielist\u00e4 tarinan kerrontaa, hajanaisuutta ja pys\u00e4htyneisyytt\u00e4 ja p\u00e4\u00e4dyttiin kysym\u00e4\u00e4n, oliko institutionaalinen muistinmenetys est\u00e4nyt valtionhallinnossa organisaation muistiin perustuvaa oppimista ja n\u00e4in mahdollistanut tehottoman tai jopa kielteisi\u00e4 vaikutuksia tuottaneen kehitt\u00e4misstrategian omaksumisen ja jatkamisen ainakin vuoteen 2009 saakka.” Kehitt\u00e4miskeskustelua lapsiperheiden sostepalveluista valtionhallinnossa 1970-2009. (bod.fi<\/a>)<\/p>\n\n\n\n
Olen my\u00f6s aikaisemmin analysoinut terveyspalvelujen kriisiytymisen syit\u00e4 (Yhteiskuntapolitikka -lehti 6\/2015)<\/p>\n\n\n\n
- \n
- tilaaja-tuottaja -j\u00e4rjestelm\u00e4, jossa valtio tilasi ja osallistui merkitt\u00e4v\u00e4sti rahoitukseen ja kunnat tuottivat terveyspalvelut toimi hyvin, kun pala palalta rakennettiin palveluja aikaisemmin tyhj\u00e4\u00e4n Suomen, 1980-luvulla olisi pit\u00e4nyt siirty\u00e4 kasvusta muutokseen,<\/li>\n\n\n\n
- terveyspalvelujen j\u00e4rjestelm\u00e4tutkimus kehittyi hitaasti, siit\u00e4 ei tullut riitt\u00e4\u00e4 tukea kun olisi pit\u00e4nyt siirty\u00e4 kasvusta muutokseen.<\/li>\n\n\n\n
- menestystarinan toimintamalli vanheni ja luutui: 1) s\u00e4\u00e4tyrakenne, 2) heimojohtaminen,3) ongelmal\u00e4ht\u00f6isyys, 4) omat tilat, 5) juridisoituminen, ensin unohtuivat asiakkaat, sitten yhteis\u00f6t,<\/li>\n\n\n\n
- joukkoharha hajautetusta kehitt\u00e4misest\u00e4<\/li>\n\n\n\n
- suuret voimat terveyspalvelujen ulkopuolelta alkoivat ohjata niiden j\u00e4rjest\u00e4mist\u00e4 ja ohjaamista. YP1506_Rimpela.pdf (julkari.fi)<\/a><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
”Aikaisemmin valtionhallinto oli suodattanut palveluihin kohdistuvat globaalit paineet, mutta 1990-luvulta alkaen ne kohdistuivat
suoraan kuntiin sek\u00e4 niiden p\u00e4\u00e4tt\u00e4jiin ja ammattihenkil\u00f6ihin. Kehysbudjetoinnin yleistyminen on 2000-luvulla osaltaan j\u00e4ykist\u00e4nyt hallinnon ja toiminnan rakenteita.
Valtion j\u00e4\u00e4dess\u00e4 sivuun, palvelukehitt\u00e4miseen j\u00e4i valtatyhji\u00f6, jota kunnat eiv\u00e4t osanneet ottaa haltuunsa. Itsehallinnon muodollinen vahvistaminen ei tuottanut odotettua palvelujen \u201dinnovaatioloikkaa\u201d. Yhteisen palvelukehitt\u00e4misen sijasta
hallintokunnat, palvelukokonaisuudet ja ammattikunnat t\u00e4yttiv\u00e4t palvelukehitt\u00e4misen valtatyhji\u00f6n. Uudistumisen sijasta vanha toimintamalli ja sen rakenteet luutuivat 1990-luvulta alkaen
S\u00e4\u00e4tyhallinnolla<\/em> havainnollistan kuntien hallintorakenteen yht\u00e4l\u00e4isyytt\u00e4 1200-luvun s\u00e4\u00e4ty-yhteiskunnan kanssa. K\u00e4rjist\u00e4en voidaan esitt\u00e4\u00e4, ett\u00e4 terveydenhuolto vastaa tuolloista aatelistoa, sivistystoimi papistoa, sosiaalitoimi talonpoikia, nuorisotoimi
loisia ja niin edesp\u00e4in. Johtaminen, talouden hallinta, tiedon hallinta ja toimintakulttuurit jakautuvat hallintokuntiin samalla tavalla kuin 1200-luvulla yhteiskunta jakautui s\u00e4\u00e4tyihin.
Ammattikunnat toimivat kuin aikanaan heimot<\/em>. Ammattikunnan j\u00e4senyys lunastetaan perustutkinnolla, joka on el\u00e4k\u00f6itymiseen saakka t\u00e4rke\u00e4mp\u00e4\u00e4 kuin vuosien kuluessa ty\u00f6uralla kertynyt osaaminen. Valtaosa ammattihenkil\u00f6ist\u00e4 vaatii, ett\u00e4 johtajalla tulee olla oman ammattikunnan tutkintop\u00e4tevyys.
Pahoinvoinnin tutkimus on tuottanut nopeasti eriytyv\u00e4\u00e4 tietoa ja osaamista ongelmista ja niihin vastaamisesta. Yh\u00e4 useammin palvelut ansaitaan ongelmilla.<\/em> Tuoreimpia esimerkkej\u00e4 ovat ongelmal\u00e4ht\u00f6iset poikkeukset p\u00e4iv\u00e4hoidon subjektiiviseen
oikeuteen.
Omissa tiloissaan ty\u00f6skentelevien ammattihenkil\u00f6iden lukum\u00e4\u00e4r\u00e4 on kasvanut nopeasti. Ammattihenkil\u00f6t keskittyv\u00e4t yh\u00e4 suurempiin yhteisiin tilakokonaisuuksiin<\/em>, joiden vuorovaikutuksessa ymp\u00e4r\u00f6iv\u00e4n yhteiskunnan kanssa keskittyy ongelmal\u00e4ht\u00f6isiin
asiakkuuksii<\/em>n.
Palvelujen laadun ongelmiin ja etenkin kuntien v\u00e4listen erojen kasvuun on vastattu kansallisen informaatio-ohjauksen rinnalla t\u00e4sment\u00e4m\u00e4ll\u00e4 palveluprosesseihin kohdistuvia s\u00e4\u00e4nn\u00f6ksi\u00e4 ja tehostamalla valvontaa. Sis\u00e4isen innovatiivisuuden ja asiakas- ja yhteis\u00f6l\u00e4ht\u00f6isyyden sijasta p\u00e4\u00e4tt\u00e4jien ja ammattihenkil\u00f6st\u00f6n huomio on kohdistunut yh\u00e4 enemm\u00e4n palveluprosesseja m\u00e4\u00e4ritt\u00e4viin ulkoisiin tekij\u00f6ihin ja niist\u00e4 poikkeamisesta seuraaviin sanktioihin.<\/p>\n\n\n\nMarkkinatalouden ja erityisesti terveyspalveluihin suuntautuneiden p\u00e4\u00e4omasijoittajien intressit ovat vaatineet Suomen kiusallisen menestystarinan<\/em> poistamista kartalta ja julkisen vallan teht\u00e4vien rajaamista rahoittamiseen ja tilaamiseen. Kunnat ovat omalta osaltaan edist\u00e4neet t\u00e4m\u00e4n globaalisti dominantin intressin toteutumista vaatiessaan ensin itsehallintonsa vahvistamista,
mutta sen saavutettuaan laimin ly\u00f6dess\u00e4\u00e4n palvelujen kehitt\u00e4misen. Itse asiassa on \u2013 ainakin minulle \u2013 ollut yll\u00e4tt\u00e4v\u00e4\u00e4 j\u00e4lkik\u00e4teen tiedostaa, ett\u00e4 mill\u00e4\u00e4n taholla ei ole 2000-luvulla ollut vakavaa intressi\u00e4 kuntien vastuulla olevien hyvinvointipalvelujen laajaan systeemiseen uudistamiseen.”<\/p>\n\n\n\nSamassa lehdess\u00e4 1\/2022 kiinnitin huomiota palvelujen valvonnassa kertyv\u00e4n tiedon j\u00e4\u00e4miseen hy\u00f6dynt\u00e4m\u00e4tt\u00e4. Rajasin analyysin lastensuojeluun sek\u00e4 lasten- ja nuorten psykiatriaan. Tulos ja ratkaisuehdotus soveltuvat yleisemminkin terveyspalveluihin. <\/p>\n\n\n\n
”Terveyspalvelujen kehitt\u00e4minen on vuodesta 1993 alkaen ollut kuntien vastuulla. Valtionhallinto on tukenut kuntia kansallisiin kehitt\u00e4misohjelmiin perustuvalla hankerahoituksella. Valvonta on2010-luvulla perustunut kanteluihin ja omavalvontaan.
T\u00e4ss\u00e4 analyysiss\u00e4 aineistona ovat apulaisoikeuskanslerin 2018\u20132020 julkaisemat seitsem\u00e4n valvontamuistioita ja yksi ratkaisu.
Aineistosta tuli n\u00e4kyviin lohduton valvonnasta ja palveuista. Puutteet eiv\u00e4t ole uusia. Useimmat niist\u00e4 on kuvattumoneen kertaan 1980-luvulta alkaen. <\/p>\n\n\n\n
- palvelukehitt\u00e4mist\u00e4 ohjaavan tiedon ja asiantuntijuuden et\u00e4\u00e4ntyminen lapsiperheiden arjesta<\/em>, <\/li>\n\n\n\n
- L<\/em><\/strong>opetetaan terveyspalvelujen kehitt\u00e4misen suuntaaminen ja valvonta valtionhallinnon normi- ja rahoitusohjauksella. Siirret\u00e4\u00e4n valtion talousarviossa terveydenhuollon kehitt\u00e4mishankkeisiin varatut valtionosuusm\u00e4\u00e4r\u00e4rahat hyvinvointialueille ja s\u00e4\u00e4det\u00e4\u00e4n samalla niille velvollisuus k\u00e4ytt\u00e4\u00e4 kaksi prosenttia valtion niille osoittamasta m\u00e4\u00e4r\u00e4rahasta vastuullaan olevan toiminnan tutkimiseen ja kehitt\u00e4miseen.<\/strong><\/em> <\/li>\n\n\n\n